DÍA 19: Por vosotros

Hoy 14 de noviembre, en España solo se hablará de una cosa: la huelga general. Saldrán datos en periódicos, unos muy altos y otros muy bajos. Pondrán imágenes en las noticias y comenzarán con el sinsentido que es la batalla de cifras. Hoy es día de choque, en el que lo que unos defienden otros no comparten ni de cerca. Muchas tiendas estarán cerradas, otras muchas no lo harán. Circularán menos autobuses y trenes, y el día en las aulas no será ordinario...

Y en medio de esta huelga, los hospitales abrirán sus servicios mínimos. La sanidad se presenta como protagonista al escenario de esta huelga debido a las recientes reformas que se han llevado a cabo. Mientras en la calle se hable de la huelga, los piquetes y las manifestaciones, dentro de los hospitales solo habrá un protagonista: el paciente.

Porque siempre es así. Hoy puedo afirmar, visto lo visto desde dentro, que lo que más preocupa a médicos y enfermeras es el paciente. Se habla de muchos cambios con las nuevas reformas. Cambios que afectan al cierre de hospitales, al salario de personal, a la renovación de contratos y a la redistribución de plazas. Sin embargo, lo que más preocupa a todo el personal (por lo menos lo que yo he visto) son las consecuencias de los pacientes.

No pretendo redactar un discurso sindicalista, ni tampoco un movimiento "antihuelga". Solo quiero aclarar a todo el que lo lea, que hoy la vida laboral de médicos y enfermeras tendrá como eje principal al paciente, como siempre. Porque he podido comprobar que el sector de la sanidad es el que más se vuelca con el mundo, que el compromiso social que se tiene es indescriptible. Hoy, en medio de la vorágine en la que se moverá el país, las enfermeras que os atiendan lo harán lo mejor que lo saben hacer. Se preocuparán por vuestro bienestar, por vuestra recuperación. Cuando lleguen a casa seguirán investigando la mejor manera de tratar vuestra patología. Cuidarán cada aspecto de vuestra salud, y de lo que no es vuestra salud. Pelearán con laboratorios y supervisores para que los tratamientos y los resultados urgentes lleguen como antes, como siempre hacen. Recordad que la razón por la que están a vuestro lado no es el sueldo, puesto que hay cientos de empleos más remunerados que la enfermería. Recordad siempre que la única razón por la que decidieron estudiar y trabajar en esto es para cuidaros, para ayudaros y que podáis volver a la normalidad de vuestras vidas de la mejor forma posible. Podrán hacerlo mejor o peor, pero recordad que todo lo hacen por una única razón. Por vosotros.

DÍA 18: Sondaje nasogástrico

Después de todo un fin de semana, ayer fue día de volver a trabajar en la unidad. Cada semana que pasa estoy más seguro de que esta es la profesión que me gusta, y este tipo de unidades son en las que mejor me siento. Pero todavía falta mucho por aprender...

Sin ir más lejos, tuve que esperar a que llegara ayer para poder realizar por primera vez un sondaje nasogástrico. Seis meses de prácticas después, todavía no había tenido la oportunidad de aprender a hacerlo. No voy a mentir, esta vez el contexto del paciente no lo tengo muy claro, ya que era un paciente de una enfermera con la que no estuve por la tarde. Sé que la razón por la que se le puso la sonda es la administración de alimentos, debido a su imposibilidad de deglución. Otras indicaciones para poner una sonda nasogástrica son aspiración de contenido intestinal, auxiliar para diagnóstico en caso de hemorragia o traumatismo, y para infusión de medicamentos.

A la hora de realizar el procedimiento, lo primero es informar al paciente de lo que vamos a hacer y pedirle su colaboración si es posible. Se colocará en posición Fowler o Semifowler para facilitar la deglución y disminuir el reflejo nauseoso. Mediremos la longitud de la sonda a introducir, para lo cual mediremos desde el lóbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ahí bajaremos hasta la apófisis xifoides del esternón, realizando una marca en la medida final. Con esta medida garantizaremos que la sonda llega a estómago. Lubricaremos el extremo a introducir con lubricante hidrosoluble, ya que va a estar en contacto con los fluidos gástricos. A continuación insertaremos la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60º o 90º hasta llegar a la pared de la nasofaringe, momento en el que el paciente flexionará la cabeza hacia atrás. Pediremos al paciente que degluta para facilitar el paso de la sonda a través del esófago, a la vez que avanzaremos la sonda firmemente hasta llegar a la marca realizada anteriormente. 

Verificaremos la correcta posición gástrica auscultando la región epigástrica al mismo tiempo que insuflamos aire de forma rápida con una jeringa de cono ancho, de forma que escucharemos el sonido del aire al llegar al estómago si la sonda está bien colocada. Si es así, pasaremos a fijar la sonda para evitar movilizaciones de la misma. Sin embargo, aún quedaría comprobar la correcta colocación gástrica de la sonda de manera definitiva: a través de una radiografía.

DÍA 17: Colostomía

Cuando llegué ayer a la unidad, en la cama 1 se encontraba Carlos, un paciente con cáncer de colon ascendente que fue extirpado y que actualmente se encuentra ostomizado. En su casa, Carlos es capaz de realizar la cura de la herida, así como su mujer. Yo pregunté en la unidad qué medios eran los que utilizaban para abordar este tipo de cuidados, así como cada cuánto tiempo era preciso realizarlos. Sabía que Carlos se las hacía a diario, y que en una unidad de este estilo como es el ADA las curas se realizan diariamente, sean de lo que sean. Me respondieron, básicamente, que dependía de cada paciente y la historia previa del mismo, pero a mí me supo a poco. 

Así que hoy, más tranquilamente, me he dispuesto a investigar un poco sobre las curas para las colostomías. El artículo que encontré que más me convenció pos su abordaje amplio y por ser más completo fue el sigiuente:

• Delgado Muñoz MD, Cano Novillo I, Martín Díaz E, Guijarro González MJ, Izquierdo Villanueva P, Gómez Isabel AI. Control ambulatorio del paciente con gastrostomía y ostomías intestinales. Medic Integral (Madrid). 2002; 6(10): 911.18.

En él se afirman varias cosas. La primera es que el manejo básico consiste en los cuidados del estoma, entendiéndose por estos la limpieza de la zona con agua y jabón neutro. Es importante asegurar un correcto secado del área después de la limpieza para evitar maceraciones de la piel. La segunda es la existencia de complicaciones tales como eritema, dermatitis o ulceración. Para la primera se recomienda el tratamiento con la aplicación tópica de dermoprotectores como la pasta Lassar. En el segundo caso resulta efectivo el tratamiento de la zona con corticoides de aplicación tópica durante un período menor de 15 días. En el tercer y último supuesto, se recomienda el tratamiento de la zona con apósitos hidrocoloides o  vaselinas, tales como Aquacel o Linitul.

DÍA 16: Cada maestrillo tiene su librillo

Otro día pasa, y ya me siento casi parte del equipo. La mezcla de nervios, miedo e inseguridad me controlaba los primeros días poco a poco ha ido convirtiéndose en ilusión, ganas de aprender y comodidad. Evidentemente, todavía me falta mucho por aprender, pero no voy a negar que voy evolucionando, y eso me gusta.

Una de las cosas que he aprendido de todos los rotatorios es que cada uno hace las cosas a su manera. O como diría mi abuela, "cada maestrillo tiene su librillo". Y hoy me viene esto a la cabeza por Cristina. Cristina es una mujer de edad avanzada, que ingresó en el ADA por bajada de tensiones casi de manera súbita. Cristina tiene una úlcera grado II en el tercio distal del miembro inferior derecho, la cual es curada todos los días. Sin embargo, una vez leídos los informes de enfermería, pude ver que no era siempre tratada de la misma manera. Dependiendo del enfermero o enfermera que la hubiera manejado, la úlcera de Cristina se curaba con hidrocoloides, con hidrogeles, con vaselinas...

Ante esto, yo he decidido consultar en casa cual sería el manejo idóneo de este tipo de úlceras consultando la bibliografía publicada. He ido directamente al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), y he consultado una de sus guías, concretamente la siguiente:

• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Consejería de Salud y Consumo, Gobierno de las Islas Baleares. 2007: 1- 92.

En ella se recomienda el uso de apósitos hidrocoloides para el manejo de estas heridas. Además, también indica algunos consejos para su colocación que yo no había visto ni escuchado nunca, como presionarlo unos segundos para facilitar su funcionamiento, y combinarlo con alginatos y compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC).

Yo lo he buscado en casa para tener más conocimientos a la hora de abordar este tipo de situaciones en el futuro, pero aún así pienso que lo lógico sería tener un protocolo a seguir en la unidad, cosa que no existe según me comentaron las enfermeras . Si cada enfermero cura una herida de una manera diferente, la continuidad de ese cuidado no es nada buena. Además, el tiempo de levantamiento de la herida es diferente según se haya aplicado un producto u otro, puesto que sus mecanismos y tiempos de acción son muy distintos. Yo creo que la existencia de un protocolo de úlceras en la unidad ayudaría a manejar de forma única y continua este tipo de heridas.

DÍA 15: Aislamiento... ¿de contacto?

Ayer, según llegué a la unidad después de todo el fin de semana, me uní al primer parte de enfermería que estaban dando, aunque no fuera la persona con la que suelo estar normalmente. Casualmente, para el resto de la tarde me encargué personalmente de llevar y gestionar la atención del paciente de dicho parte. El paciente en cuestión se llamaba Diego, un varón de 82 años que ingresa en la unidad de neumología por dolor en la región dorsolumbar de más de veinte días de evolución. Diego comienza a desaturarse progresivamente, y aumenta poco a poco su trabajo respiratorio, por lo que pasa al ADA para VMNI con BIPAP. A Diego se le han hecho varias pruebas, entre ellas un análisis de esputo en el que ha dado positivo por SARM (Staphyloccus aureus resistente a la meticilina), por lo que se dedide su aislamiento... de contacto.

A mí esto me sorprendió bastante. ¿Por qué en un positivo en esputo se recomienda aislamiento de contacto? Diego no tiene heridas ni lesiones tisulares, y tampoco ningún tipo de lesión en la zona bucal por la que pudiera propagarse la bacteria. Pregunté a los enfermeros y enfermeras de la unidad y la verdad es que tampoco supieron darme una razón de peso, pues todos creían que ese caso sería para tener un aislamiento aéreo.

Hoy, con más tiempo, me he puesto a investigar y a buscar literatura. Lo que he encontrado ha sido lo siguiente:

• Comisión de Infecciones del Hospital de Donostia. Medidas de aislamiento y otras precauciones para pacientes con enfermedades transmisibles. Grupo de estudio de aislamiento hospitalario: 2006; 1-41.
• Rodríguez-Baño J et al. Medidas de control de Staphyloccus aureus resistente a meticilina en hospitales españoles. Encuesta del proyecto SARM 2003 GEIH/GEMARA/ REIPI. Enferm Infecc Microbiol Clin (Sevilla). 2006; 24(3): 149-56.

Estos son los principales artículos en los que baso mi exposición, aunque he consultado algunos más. Y en todos ellos se recomienda el aislamiento por contacto de SARM, siempre y cuando haya lesiones que puedan propagar la bacteria. Por contra, ambos coinciden también en que si es por esputo, el aislamiento idóneo sería por gotas.

La diferencia entre un aislamiento y otro es importante. En el aislamiento por contacto se busca evitar el contacto piel con piel y la propagación del organismo, ya sea de forma directa o a través de un objeto. Aquí es imprescindible el uso de guantes y bata, así como la correcta desinfección de superficies. Por contra, en el aislamiento por gotas las medidas van encaminadas a evitar el contagio cuando el paciente tose, estornuda o habla durante procedimientos específicos. Es necesaria la utilización de mascarilla si estamos a menos de un metro del paciente, y se usarán guantes y bata si hay riesgo de salpicadura o contacto con secreciones respiratorias.

En resumen, con los datos que tenemos yo creo que en este caso sería más recomendable el aislamiento por gotas, ya que no hay ningún riesgo de contagio ni propagación a través del contacto tisular, mientras que sí existe si hay contacto con secreciones respiratorias del paciente.

DÍA 14: ¿CPAP o BIPAP?

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) tiene por objetivo mejorar el intercambio gaseoso a nivel alveolar en el proceso de la ventilación. Para ello utiliza generadores externos de presión que modifican los gradientes fisiológicamente responsables del flujo aéreo. El mayor beneficio de la VMNI es su ausencia de invasión con el consecuente riesgo para el paciente.

Existen dos métodos mayoritarios de VMNI, a saber CPAP o BIPAP. La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) consiste en aplicar al paciente una presión continua, transmitiéndose a la vía aérea tanto en la inspiración como en la espiración. Por contra, la BIPAP se trata de un sistema que genera dos niveles diferentes de presión, uno en inspiración y otro en espiración.

Ahora bien, ¿cuándo utilizar una u otra? ¿Qué circunstancias intervienen en el proceso de elección? Lo más adecuado que yo he encontrado en la bibliografía son los siguientes resultados:

• Park M, Sangean MC, et al. Randomized, prospective trial of oxigen, continuos positive airway pressure and bilevel positive pressure by face mask in heart failure. Crit Care Med (Massachusetts) 2004; 32: 2407-15.
• González Luís R. Aplicación de CPAP vs BIPAP en pacientes con edema agudo de pulmón. Universidad Autónoma de Barcelona (Barcelona). 2010; 3-22.

Estos estudios indican que, en cuando a la necesidad de intubación endotraqueal, no existen diferencias significativas entre CPAP y BIPAP. También se confirmó que ambos modos de VMNI son eficaces a la hora de abordar el tratamiento de patologías como el edema agudo de pulmón o la insuficiencia cardíaca. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la disminución de pCO2. La única diferencia significativa que se encontró fue en la mejora en la primera hora inicial de los valores de pO2/FiO2 en la BIPAP con respecto a la CPAP, si bien luego los valores se igualaban. Esto puede indicar que con la BIPAP se puede obtener una mejora más rápidamente que con la CPAP. También tiene que ver a la hora de la elección la comodidad y el confort de los pacientes, los cuales afirman que se sienten mejor con CPAP que con BIPAP. Sin embargo, la necesidad de estar controlando y manejando valores por duplicado en la BIPAP hace que la CPAP sea más sencilla de manejar. Además, el coste económico de la CPAP es menor que el de la BIPAP.

En conclusión, no existen grandes diferencias a la hora de la elección de BIPAP y CPAP, salvo pequeños detalles como la mejoría en la primera hora, la comodidad del paciente y el coste económico. Ambas terapias están indicadas en la resolución de patologías como EAP, SAOS, EPOC o asma.

DÍA 13: Como dijo Benjamin Britten...

Pues aquí estoy de nuevo, escribiendo una nueva entrada del blog y hablando de la unidad. La verdad es que ya me siento casi como uno más de la plantilla. Cada día estoy más cómodo, y lo mejor de todo es que eso no es incompatible con seguir aprendiendo. Llevo ya algún tiempo, y eso se nota en la relación con el resto de compañeros y en la agilidad de trabajo. Siento como si llevara meses aquí... y a la vez como si fuera mi primer día. Y es que siempre hay algo nuevo que añadir a mi mochila. Siempre salgo del hospital con más de lo que entro.

Dijo una vez Benjamin Britten, un director y pianista británico, que "aprender es como remar contra corriente: en cuanto se deja, se retrocede". Una simple manera de realizar una cura, una colocación especial para situar los electrodos, un truco para fijar bien una vena a la hora de canalizarla o un remedio casero para cuando los recursos no son los que necesitaríamos. Cada día hay algo, un pequeño detalle, que hace aporta algo más a mi manera de entender este precioso mundo que es la enfermería. 

Y hoy ha tenido lugar la exaltación de este hecho. Para comenzar, os diré que una de las enfermeras de la unidad está estudiando para obtener una plaza en la especialidad de matrona a comienzos del nuevo año. Lo cierto es que no sé muy bien cómo surgió el tema, pero el caso es que estando en el control, se levantó de la silla, sacó el rotulador y empezó a explicarnos en la pizarra el ciclo ovárico. "Qué tontería", pensé al principio. "¿Quién no lo conoce?". Nada más lejos de la realidad. Todo el mundo empezó a hacer preguntas. Había cosas que de las que preguntaban que yo sabía gracias al haber cursado la asignatura recientemente, y la verdad es que me enorgullecía pensar que todavía no lo había olvidado. Sin embargo otros aspectos no estaban presentes en mi memoria para nada inicialmente, sino que una vez explicados lo recordaba. Además, tuve la oportunidad de escuchar preguntas y dudas que surgían que en mi clase nunca habían surgido, y yo no me había parado a pensar.

Hoy, puedo decir que fue una de las mejores clases que he tenido con el tema, mejor que muchas de las que en la universidad nos dieron expertos y doctorados en la materia. Pero lo que más me gustó fue ver cómo una enfermera, una pizarra y un rotulador eran capaces de captar toda la atención de seis personas. Y es que es imposible recordar todo lo que se cursa a lo largo de la titulación. De nada sirven las matrículas de honor y el expediente académico si uno no se sigue formando. Desgraciadamente hoy en día se premia más la nota que el trabajo diario y la renovación de cada uno, pero lo cierto es que es necesario ir actualizándose continuamente. Si el día tuviera más horas...