DÍA 28: Estudio NACURG

Después de una semana en urgencias, ayer volví al ADA. La verdad es que el contraste entre ambas unidades es evidente. La forma de trabajar, la manera de tratar con el paciente, las prioridades a tratar... Todo cambia en unidades tan dispares. En una lo importante es el tratamiento inmediato, la resolución de un problema en el menor tiempo posible para dejar sitio a los siguientes pacientes que vayan entrando. En otra importa más la evolución y el seguimiento del paciente, el control y la continuidad de cuidados. Es curioso ver cómo una misma profesión puede hacer trabajos tan diferentes en ocasiones...

Pero vi algo que había en ambas unidades. Se trata de una cartel naranja, en el que pone en grande "Estudio NACURG". Yo pregunté de qué se trataba en ambas unidades. O más concretamente, de qué trataba el estudio en cuestión. La respuesta es de la neumonía adquirida en la comunidad en urgencias. Recordé entonces casos de todo este tiempo en el ADA de neumonía nosocomial (sí, justo lo contrario al estudio, pero lo recordé) y pensé que nunca me había parado a mirar la bibliografía publicada al respecto. Así que busqué artículos y monografías de neumonía relacionada con cuidados críticos. De lo que encontré, estos son los artículos que más me convencieron:

• Jiménez Guerra SD. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en pacientes críticos. Rev Cub Med Intens Emerg (La Habana). 2006; 5(3): 254-62.
• Ostos OL, Cifuentes Y, Hernández Barbosa R, Muñoz Molina L. Neumonía nosocomial. Nova. 2006; 4(6): 94-99.

La etiología de la neumonía nosocomial (NN) es la P. aeruginosa y el S. aureus. En cuanto a los factores de riesgo, podemos dividirlos en prevenibles y no prevenibles. En el primer grupo nos encontraríamos con factores como la broncoaspiración, el uso de antiácidos o bloqueantes H2 y la presencia de dispositivos invasivos como la sonda nasogástrica o el tubo endotraqueal. El segundo apartado engloba factores como edad avanzada, EPOC, enfermedades neurológicas, cirugías y tratamientos.

El tratamiento de la NN debe iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre ingreso y diagnóstico, duración de la ventilación mecánica si es que existe, factores de riesgo para diferentes gérmenes, patrones de resistencia natural y propios del hospital. La demora en el inicio del tratamiento supone el aumento del riesgo de mortalidad del paciente, por lo que la instauración de un tratamiento precoz se hace imprescindible. En este cuadro podemos ver un ejemplo de tratamiento a seguir en función de la gravedad del paciente.

Por último, recordar que los principales responsables de estas patologías son los profesionales sanitarios. Y dentro de este amplio grupo, los más responsables somos nosotros, los enfermeros. Estamos hartos de escuchar medidas higiénicas por todos lados. Nos han repetido cientos de veces la importancia del lavado de manos y el uso de guantes. Sin embargo, todavía se siguen dando casos de NN por procedimientos invasivos que realizamos nosotros. Parece una tontería, pero que le pregunten al paciente si lo es. Lo que para nosotros supone unos días más en el hospital, para ellos es más. Son unos días más aislados de todo su entorno. Son unos días más de baja en el trabajo con todo lo que conlleva. Son unos días más de disminución de su calidad de vida. Podemos resumir en que, al fin y al cabo, son unos días más. Y el paciente no ha escogido utilizar esos días, sus días, en permanecer ahí.

DÍA 27: Vanesa Martín

Hace no mucho tiempo hablé en este blog de la visión de la enfermera en la sociedad. Comentaba que lo primero que se venía a la cabeza eran trajes sugerentes y que en ocasiones se veía a la enfermera como un icono o fantasía sexual. Pues bien, hace no mucho salió en Interviú la portada que está encabezando esta entrada. Si os fijáis, en la parte superior derecha podréis ver como titular "una enfermera se desnuda por los recortes". Casualmente esta enfermera es del Gregorio Marañón, así que en el hospital la noticia ha corrido como la pólvora.

Si nos metemos en la edición digital de la revista podemos encontrarnos con el artículo completo. Una vez dentro conoceremos a Vanesa Martín, auxiliar de enfermería del área de oncología del hospital Gregorio Marañón. En este reportaje Vanesa critica los recientes recortes en sanidad que se están llevando a cabo. Vanesa posa desnuda, alegando que "quiero que me vean así para que nos escuchen".

Hay varias reflexiones que hacer aquí, y hacia muchos sentidos diferentes. La primera es, ¿por qué miente la revista? En la portada podemos leer claramente un titular de una enfermera que posa desnuda. Sin embargo luego encontramos claramente explicado que Vanesa trabaja como auxiliar. ¿Por qué decir que es enfermera entonces? Yo creo que la respuesta es sencillamente, márketing. Por un lado se pretende jugar con la imagen de sexualidad que antes mencionaba de la enfermera. Por otro lado, el perfil de una auxiliar quizás sea menos atractivo para cliente habitual de este tipo de revistas que el de una enfermera...

Pero para mí la reflexión más rotunda, la que yo hice según vi la noticia es: ¿y esto realmente ayuda? Vanesa afirma claramente que la intención de su reportaje es tener mayor repercusión para la sanidad y la protesta por los recortes. De hecho, en el artículo de internet se pueden encontrar varios motivos para defender la inversión en sanidad que defiende Vanesa. Está claro que su idea no era solo posar para una foto, sino declarar un testimonio y una opinión como profesional. La foto no era el fin, sino el medio para que sus palabras tuvieran mayor repercusión.

Sin embargo, yo creo que puede tener un efecto contraproducente. En mi opinión, este tipo de medios favorecen aún más la visión sensual de la enfermería. Al fin y al cabo, la mayoría del público al que va dirigido este reportaje no le interesa lo más mínimo la letra escrita, por lo menos en ese artículo. Yo creo que lo que se ha propagado no es que una auxiliar proteste por los recortes en sanidad, sino que lo que se dice es que una enfermera se ha desnudado en Interviú. Comparto el objetivo de Vanesa, la visión que tiene acerca de la labor que se realiza con los pacientes y el compromiso del cual habla. Sin embargo todo ella queda eclipsado por su desnudo. ¿Realmente recompensa? ¿Es mayor el beneficio o el daño? Yo puedo decir que si no llego a estar de prácticas en este hospital, no me habría ni enterado de la noticia. ¿Realmente se logra mayor difusión de esta manera? Yo creo que no, pero aunque así fuera, ¿merece la pena emitir esta imagen de una profesional para lograr unos minutos más en antena, o unas líneas más en un diario? Yo creo que no.

DÍA 25: Mala leche

Hoy me he encontrado esta reciente noticia en el diario La Voz de galicia: Una enfermera en prácticas inyecta café con leche en una vena. Una chica de 23 años en prácticas cuya defensa fue que "como estaba todo junto, cualquiera se confunde". Horas después la paciente falleció.

Hay cosas que no pueden pasar, que nunca deben ocurrir. Cierto es que no somos perfectos. Podemos equivocarnos en muchas cosas: las derivaciones de un electrocardiograma, olvidar retirar el compresor antes de sacar la aguja... Despistes pueden ocurrir mil con consecuencias leves. Pero hay cosas que son imperdonables, como esta. Imperdonable es administrar algo sin saber bien dónde va, repartir la medicación y confundir pacientes o administrar inhaladores por vía intravenosa. Los errores en medicación son los que más consecuencias letales pueden acarrear al paciente.

Pero no son los únicos que importan. Mientras realizamos una cura de úlcera por presión mediante desbridamiento quirúrgico, no podemos permitirnos el lujo de cortar un tendón creyendo que es un esfacelo. No podemos contaminar al paciente durante la colocación de una sonda vesical. Estos errores quizás no sean tan significativos y determinantes en cuanto a mortalidad, pero desde luego que el daño que producen en el paciente y la repercusión que pueden tener en su estado de salud es importante.

La nuestra es una profesión en la que trabajamos con personas. Y eso es lo que hace de esta profesión un bonito trabajo, una bonita manera de ayudar a los demás y una bonita manera de ganarse la vida. Los pacientes nos puede aportar muchas cosas, pero tenemos que tener siempre en cuenta que son pacientes, cada uno con su gravedad. Y nosotros como enfermeros vamos a influir siempre en su recuperación, tanto para bien como para mal. Por ello hay determinadas cosas que no pueden ocurrir, errores que la enfermería no puede darse el lujo de permitirse. Porque un informático puede instalar un software equivocado en un ordenador que vale miles de euros, y un banquero cargar dinero en una cuenta equivocada. Pero nuestros errores pueden acabar con la vida del paciente, como en este caso. Y teniendo esto en cuenta cada vez que vamos a administrar algo, por ejemplo, seremos mucho más prudentes y comprobaremos dos, tres, o las veces que haga falta, lo que estamos administrando.

DÍA 24: Triage

La palabra triage proviene del francés triage, que significa clasificación. El triage hospitalario consiste en la clasificación de los pacientes según la gravedad de sus problemas o lesiones con el fin de identificar la prioridad asistencial con los recursos disponibles. Estos días de urgencias, yo estoy con Mónica (la enfermera) en una de las salas de triage. Los pacientes acuden a urgencias, se registran, y a continuación esperan a que alguna de las tres consultas de triage les llame. Pues en una de esas es donde yo me encuentro últimamente. El paciente cuenta qué es lo que le sucede, y en función de ello nosotros le destinamos a un lugar diferente.

Existen varios sistemas de triage a nivel de urgencias, si bien hay también otros para grandes catástrofes. El modelo utilizado en el hospital Gregorio Marañón es el sistema Manchester. Este establece una escala de colores de cinco órdenes diferentes según gravedad de la siguiente manera:

Existen también otros modelos muy utilizados en otros servicios de urgencias, como pueden ser el modelo andorrano o la escala australiana. Sin embargo, todos ellos cuentan con cinco niveles de clasificación y se basan en síntomas clave y algoritmos.

En urgencias, el triage tiene un objetivo muy diferente que en grandes catástrofes. Aquí no solo se busca la rápida identificación de los pacientes en riesgo vital. Aquí también se determina el área más adecuada para tratar a un paciente que acude a un servicio de urgencias. Por ejemplo, una persona con dolor abdominal será tratada por medicina interna, mientras que una con una alteración visual será tratada por oftalmología. Esto que parece tan evidente, tiene que hacerlo alguien. Y es aquí.

Por ello se puede decir que el sistema de triage tiene gran responsabilidad del funcionamiento de un servicio de urgencias. Una clasificación bien realizada provoca que cada paciente vaya a su sitio y que no haya colapso en ningún lugar. Esto parece fácil de ver, pero lo menos evidente es lo contrario: las consecuencias de una mala clasificación. Un paciente que es enviado a un lugar donde no se le puede tratar y desde ahí es preciso volver a ubicarlo, unos síntomas que a nosotros nos parecen menores y terminan complicándose en una sala de espera... Todo se resume en dos cosas. Por un lado, el colapso hospitalario en urgencias. Si derivamos todo al mismo lugar, la calidad asistencial no será igual que si cada uno trata lo que le toca. Y esto a su vez repercute en lo segundo, lo más importante: la salud del paciente. Parece evidente saber diferenciar un paciente crítico de uno estándar. Pero uno urgente de uno estándar, o de uno emergente, es ya más sutil. La diferencia entre uno u otro puede ser que un paciente clasificado como amarillo porque aparentemente se encontraba bien tenga que pasar en veinte minutos al cuarto de shock. O que lo que nosotros creíamos que era verde y esté en un sillón de la zona de ambulantes de repente pierda el conocimiento y en su caída sufra un traumatismo craneoencefálico, aspecto que se puede evitar si el paciente permanece en una cama. El triage no puede permitirse dudar en nada, ni siquiera en el lugar de destino. Que un paciente sea derivado a una determinada especialidad, y luego esta lo considere de otra, supone más que tiempo de espera: supone tiempo de empeoramiento y molestia para el paciente.

Al principio de la semana sí que me encontraba un poco perdido aquí, pero la verdad es que al segundo día ya me hice con la mecánica incluso del sistema informático (con lo negado que soy yo para ello). La clave me la dijo Mónica. "¿Cómo diferencias un amarillo de un verde, por ejemplo?", le pregunté después de que una paciente viniera con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y lo clasificara ella como amarillo. "Al fin y al cabo, esto solo es un dolor". "Lo importante a la hora de clasificar no es lo que le ocurre al paciente, sino lo que le pueda ocurrir" me contestó ella. Tras unos minutos de reflexión lo comprendí claramente. Un dolor abdominal no es solo eso, puede ser una apendicitis aguda. Lo verdaderamente importante no son las manifestaciones clínicas, sino las posibles complicaciones potenciales que estas puedan desatar.

DÍA 22: Urgencias

Esta semana no voy a estar en el ADA. Ayer empecé los siete días en los que podré ver cómo funciona el servicio de Urgencias del Gregorio Marañón. Lo cierto es que tengo bastante inquietud por probar un servicio así, aunque sea menos tiempo. Las urgencias son casi lo más vistoso de un hospital. Lo primero que ve la gente al llegar ante un problema de carácter agudo es el servicio de urgencias. Yo estuve el año pasado en urgencias pediátricas del hospital de Fuenlabrada, y creía que todo sería similar. Nada más lejos de la realidad.

Para empezar, la dimensión ya es diferente. Evidentemente, la cantidad de población a la que atiende Fuenlabrada no es comparable a la de un hospital en pleno corazón de la capital. Si a eso le añadimos la restricción del servicio donde yo estuve (al fin y al cabo, solo era pediátrica), el resultado es una diferencia evidente. Las urgencias están divididas en varias zonas. La primera por la que pasa el paciente es triage. Tres boxes a los que los pacientes pasan según se les va llamando y las enfermeras van distribuyendo por toda la urgencia clasificádolos según el sistema Manchester de triage. Hay ocho consultas de ambulantes, zonas con sillones en las que se encuentran pacientes que no precisan de cama para tratar su patología. Tenemos también las diferentes consultas de especialidades: oftalmología, urología, otorrinolaringología... Hay también una mini-unidad de traumatología, en la que se encuentran los pacientes con lesiones articulares, óseas o musculares. También hay habilitada una zona de cirugía menor, denominada comúnmente entre el personal como quirofanito. Se trata de una pequeña sala de curas donde tiene lugar cualquier tipo de pequeña intervención que se precisa, como una sutura. Según me dijo la enfermera, "como una pequeña consulta de enfermería de centro de salud". Nos encontramos también con la zona de observación, lugar donde se encuentran todos aquellos que necesitan tratamiento y es recomendable su reposo en cama. Es como una unidad de hospitalización en la que los pacientes permanecen durante menos tiempo. Por último está el box vital o cuarto de shock, destino para todo aquel que llega en una situación de emergencia vital o riesgo de emergencia vital. Allí es donde van todos los accidentes de tráfico o situaciones de parada, por ejemplo.

La diferencia entre el ADA y las urgencias es muy notoria. La tranquilidad de un sitio no tiene nada que ver con el movimiento de otro. Mientras en un lado tienes que estar pendiente de los pacientes de forma continua, en otro el trabajo surge más de imprevistos. Son dos unidades muy diferentes. Mientras en una prima la continuidad de cuidados, en otra lo importante es la realización rápida de los mismos. La verdad es que estoy todavía en proceso de adaptación. A ver qué tal se da hoy...

DÍA 21: Torsade de Pointes

Nunca me había ocurrido lo que me pasó esta semana en el hospital. Nunca me había pasado que hablaran de algo que lo que no tenía ni la más remota idea de qué se trataba. En un momento de más relajación, después de atender varios pacientes que ingresaban seguidos, estaba todo el equipo sentado en el control de enfermería. De repente una enfermera le pregunta a otra por algo que no logro entender. Todo el mundo reacciona y saca el móvil para enseñar una foto que había sido enviada al grupo de Whatsapp. Yo lo único que logro ver es un trazado electrocardiográfico, pero no estoy lo suficientemente cerca para interpretar nada.

"¿Qué es eso?" pregunto. Una enfermera se gira, me enseña la foto y me dice "¿Tú qué ves?". Me acerca el móvil con la foto del electrocardiograma, parece claro. "Una taquicardia ventricular". Ella se ría y contesta "No, es una torsade de pointes". Me lo tuvo que repetir tres veces, cada una más lenta que la otra. Oía algo de puentes y de puntas, hasta que conseguí entenderlo bien. "De deberes tienes investigar qué es y cual es el tratamiento que tiene. Mañana me lo dices". Yo soy muy impaciente, así que hice trampa. Continué haciendo los cuidados a mi paciente de aquel día, hasta que tuve un tiempo en el que estuve algo menos ocupado. Me senté en el ordenador aprovechando que no había ningún médico ni enfermera utilizándolo, y me puse a investigar.

Encontré un par de artículos que fueron los que más utilicé para obtener información. Sus referencias son las siguientes:

• Muñoz Castellano J. Síndrome de QT largo y Torsade de Pointes. Emergencias (Logroño). 2004; 16: 85-92.
• Krikler D, Curry P. Torsade de pointes, an atypical ventricular tachycardia. Br Heart J (London). 2009; 38 (2), 117-120.

La torsade de pointes es una taquicardia ventricular polimorfa, en la que el complejo QRS va cambiando latido a latido. Se trata de una variación morfológica regular del QRS que va cambiando de positivo a negativo, adquiriendo una característica forma helicoidal, en la que se ven subidas y bajadas de la taquicardia ventricular en el trazado electrocardiográfico (de ahí su nombre torsade de pointes, "torcimiento de puntas"). Lo más importante de este problema es que si se trata como una taquicardia ventricular común los resultados pueden ser fatales, por lo que hay que aprender a diferenciarlas.

La principal causa es el denominado síndrome de QT largo, que provoca un mal funcionamiento de los canales iónicos con un flujo de K inadecuado hacia el exterior o un exceso de Na hacia el interior de la célula miocárdica. Ambos dan como resultado un exceso de iones positivos intracelulares, que alargan la repolarización ventricular produciendo el aumento del intervalo QT. Esto puede ser producido por causas tan diversas como hipocalcemia o hiperpotasemia, la administración de antiarrítmicos como amiodarona, antibióticos y otros medicamentos como antifúngicos o antihistamínicos.

El tratamiento específico para la torsade es el magnesio. Un bolo de sulfato de magnesio administrado en dos o tres minutos, acompañado de uno de suero para facilitar la llegada del fármaco.

Lo cierto es que me encantó la sensación de aprender algo absolutamente nuevo. Sin embargo me pregunto ahora, ¿cómo es que nunca había oído hablar de ello? ¿Cómo en una carrera de cuatro años nunca fue ni tan siquiera mencionado? Evidentemente, no son casos que uno se vaya a encontrar a diario. De hecho, con las enfermeras con las que he hablado lo han visto una vez o ninguna. Pero por lo menos mencionar su existencia y su tratamiento... ¿no ha habido tiempo para hacerlo? Y si ha pasado con esto, ¿cuántas otras cosas habrá que no conozca?  Yo creía que ahora todo era cuestión de práctica, de recordar lo estudiado. Pero veo que no es así. Que hay muchas más cosas que no nos han enseñado en la universidad. Habrá que ponerse las pilas.

DÍA 20: De lo malo, lo mejor...

Vivimos educados en la sociedad de la felicidad. Desde pequeños, Disney nos enseñó que todo termina siempre bien. En todas las películas, sean del género que sean, los que ganan siempre son los buenos, mientras los malos mueren, van a la cárcel o no consiguen su objetivo. Hay ocasiones en las que ni siquiera hay malos, sino que se lucha contra adversidades. Pero a pesar de todo, siempre acaba bien. Vivimos en una sociedad en las que sobran las frases de ánimo y esperanza, en la que los adolescentes llenan sus redes sociales con frases bonitas, con rima y con un mensaje optimista. Pero la vida no es así.

Esto me lo ha enseñado Juan. Juan es un paciente con un EPOC de base, que comienza a sentir dolor súbito en el miembro inferior derecho. Al llegar a la unidad se diagnostica una trombosis del bypass femoro-tronco tibioperoneo. Juan fue tratado con toda la rapidez posible con fibrinolisis mediante tenecteplasa, y también fue realizada una trombectomía del bypass. Posteriormente se le practica una angiografía, en la que se ve que no existe circulaciçon a partir del tercio distal inferior de la pierna derecha. El pie de Juan está completamente ausente de sangre.

Juan pasó a la unidad de Reanimación después de la intervención quirúrgica. No he dicho en ningún momento la enorme complejidad de la misma, dada la situación respiratoria del paciente, no tolera ni siquiera una intubación. En los informes médicos se registra literalmente "operado prácticamente sentado". Una vez estabilizado, Juan es trasladado a la unidad de cirugía vascular para una recuperación tranquila. Sin embargo, allí empieza a sufrir graves episodios de disnea, taquipnea e hipertensión. Se administró furosemida, broncodilatadores y  oxígeno a alto flujo, pero no fue suficiente. El tratamiento no responde y Juan comienza a empeorar, por lo que es trasladado a UCI.

Ya en la UCI, Juan fue monitorizado. Se le colocó una sonda vesical para mayor control de volúmenes, y profilaxis contra una posible hemorragia digestiva alta. Se colocó también VMNI modo BIPAP para ayudar a recuperar la correcta ventilación del paciente. Tras los resultados de la analítica se sospecha de una posible neumonía nosocomial, por lo que se pauta también cobertura antibiótica a base de tazobactam.

Por si no lo recordáis, Juan ingresó por un dolor en el miembro inferior izquierdo. Este dolor es mucho más intenso cuando Juan nota cualquier tipo de contacto en su pierna, pero desaparece si no hay ninguna presión. El diagnóstico es una insuficiencia arterial aguda, y los dolores son episodios clásicos de claudicación intermitente según los informes. El pie está perdido, puesto que no tiene ningún tipo de vascularización útil. Los médicos deciden que es necesaria la amputación.

Debido a la falta de camas en UCI y la alta demanda de la unidad, Juan llega al ADA, a la cama 10, donde yo le veo por primera vez en el cambio de turno. Aquí sigue su tratamiento con BIPAP y se cura la herida inguinal, fruto de las intervenciones ya descritas. Progresivamente, Juan va empeorando. Poco a poco, de manera muy paulatina, la infección va apoderándose de todo su organismo, hasta que le es diagnosticada una sepsis generalizada. Medicina Interna defiende que hay que amputar, puesto que de lo contrario la gangrena va a ir subiendo poco a poco, y alegan que la infección proviene de la intervención a nivel inguinal. Por otro lado, Cirugía Vascular opina que la amputación ya no serviría de nada, puesto que la infección ya está diseminada, y sospechan de origen neumónico. Por no hablar de las complicaciones que tendría Juan en quirófano, que muy probablemente no soportaría. Finalmente se decide que el resultado final es el mismo, así que Juan no será intervenido. 

Esto es enfermería. Esto es sanidad. Esto es el día a día de un hospital. Esto es realidad. La realidad que no sale en las series de médicos. La verdad con la que uno no cuenta. Porque a veces, muchas veces, no hay una elección buena y otra mala. Hay veces que no existe elección de buen gusto. Hay veces que hay que escoger de lo malo, lo mejor. Es duro, muy duro, ver cómo no se puede hacer más. Es duro tener que aceptar que hay casos que no tienen más solución que la que nadie quiere. Es duro mirar a Juan a la cara, sabiendo que su historia ya tiene final. Es duro mantener la mirada en sus ojos, apenas abiertos, suplicando un poco más de tiempo para hacer todo lo que no pudo. Cuando llegue mañana, lo primero que haré es fijar la vista en la cama 10, y preguntarme lo que sea. Por qué sigue ahí, o por qué ya no está. Dónde ha ido, ¿pasó ya lo que tenía que pasar? Cuándo ocurrió...