DÍA 24: Triage

La palabra triage proviene del francés triage, que significa clasificación. El triage hospitalario consiste en la clasificación de los pacientes según la gravedad de sus problemas o lesiones con el fin de identificar la prioridad asistencial con los recursos disponibles. Estos días de urgencias, yo estoy con Mónica (la enfermera) en una de las salas de triage. Los pacientes acuden a urgencias, se registran, y a continuación esperan a que alguna de las tres consultas de triage les llame. Pues en una de esas es donde yo me encuentro últimamente. El paciente cuenta qué es lo que le sucede, y en función de ello nosotros le destinamos a un lugar diferente.

Existen varios sistemas de triage a nivel de urgencias, si bien hay también otros para grandes catástrofes. El modelo utilizado en el hospital Gregorio Marañón es el sistema Manchester. Este establece una escala de colores de cinco órdenes diferentes según gravedad de la siguiente manera:

Existen también otros modelos muy utilizados en otros servicios de urgencias, como pueden ser el modelo andorrano o la escala australiana. Sin embargo, todos ellos cuentan con cinco niveles de clasificación y se basan en síntomas clave y algoritmos.

En urgencias, el triage tiene un objetivo muy diferente que en grandes catástrofes. Aquí no solo se busca la rápida identificación de los pacientes en riesgo vital. Aquí también se determina el área más adecuada para tratar a un paciente que acude a un servicio de urgencias. Por ejemplo, una persona con dolor abdominal será tratada por medicina interna, mientras que una con una alteración visual será tratada por oftalmología. Esto que parece tan evidente, tiene que hacerlo alguien. Y es aquí.

Por ello se puede decir que el sistema de triage tiene gran responsabilidad del funcionamiento de un servicio de urgencias. Una clasificación bien realizada provoca que cada paciente vaya a su sitio y que no haya colapso en ningún lugar. Esto parece fácil de ver, pero lo menos evidente es lo contrario: las consecuencias de una mala clasificación. Un paciente que es enviado a un lugar donde no se le puede tratar y desde ahí es preciso volver a ubicarlo, unos síntomas que a nosotros nos parecen menores y terminan complicándose en una sala de espera... Todo se resume en dos cosas. Por un lado, el colapso hospitalario en urgencias. Si derivamos todo al mismo lugar, la calidad asistencial no será igual que si cada uno trata lo que le toca. Y esto a su vez repercute en lo segundo, lo más importante: la salud del paciente. Parece evidente saber diferenciar un paciente crítico de uno estándar. Pero uno urgente de uno estándar, o de uno emergente, es ya más sutil. La diferencia entre uno u otro puede ser que un paciente clasificado como amarillo porque aparentemente se encontraba bien tenga que pasar en veinte minutos al cuarto de shock. O que lo que nosotros creíamos que era verde y esté en un sillón de la zona de ambulantes de repente pierda el conocimiento y en su caída sufra un traumatismo craneoencefálico, aspecto que se puede evitar si el paciente permanece en una cama. El triage no puede permitirse dudar en nada, ni siquiera en el lugar de destino. Que un paciente sea derivado a una determinada especialidad, y luego esta lo considere de otra, supone más que tiempo de espera: supone tiempo de empeoramiento y molestia para el paciente.

Al principio de la semana sí que me encontraba un poco perdido aquí, pero la verdad es que al segundo día ya me hice con la mecánica incluso del sistema informático (con lo negado que soy yo para ello). La clave me la dijo Mónica. "¿Cómo diferencias un amarillo de un verde, por ejemplo?", le pregunté después de que una paciente viniera con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y lo clasificara ella como amarillo. "Al fin y al cabo, esto solo es un dolor". "Lo importante a la hora de clasificar no es lo que le ocurre al paciente, sino lo que le pueda ocurrir" me contestó ella. Tras unos minutos de reflexión lo comprendí claramente. Un dolor abdominal no es solo eso, puede ser una apendicitis aguda. Lo verdaderamente importante no son las manifestaciones clínicas, sino las posibles complicaciones potenciales que estas puedan desatar.

DÍA 22: Urgencias

Esta semana no voy a estar en el ADA. Ayer empecé los siete días en los que podré ver cómo funciona el servicio de Urgencias del Gregorio Marañón. Lo cierto es que tengo bastante inquietud por probar un servicio así, aunque sea menos tiempo. Las urgencias son casi lo más vistoso de un hospital. Lo primero que ve la gente al llegar ante un problema de carácter agudo es el servicio de urgencias. Yo estuve el año pasado en urgencias pediátricas del hospital de Fuenlabrada, y creía que todo sería similar. Nada más lejos de la realidad.

Para empezar, la dimensión ya es diferente. Evidentemente, la cantidad de población a la que atiende Fuenlabrada no es comparable a la de un hospital en pleno corazón de la capital. Si a eso le añadimos la restricción del servicio donde yo estuve (al fin y al cabo, solo era pediátrica), el resultado es una diferencia evidente. Las urgencias están divididas en varias zonas. La primera por la que pasa el paciente es triage. Tres boxes a los que los pacientes pasan según se les va llamando y las enfermeras van distribuyendo por toda la urgencia clasificádolos según el sistema Manchester de triage. Hay ocho consultas de ambulantes, zonas con sillones en las que se encuentran pacientes que no precisan de cama para tratar su patología. Tenemos también las diferentes consultas de especialidades: oftalmología, urología, otorrinolaringología... Hay también una mini-unidad de traumatología, en la que se encuentran los pacientes con lesiones articulares, óseas o musculares. También hay habilitada una zona de cirugía menor, denominada comúnmente entre el personal como quirofanito. Se trata de una pequeña sala de curas donde tiene lugar cualquier tipo de pequeña intervención que se precisa, como una sutura. Según me dijo la enfermera, "como una pequeña consulta de enfermería de centro de salud". Nos encontramos también con la zona de observación, lugar donde se encuentran todos aquellos que necesitan tratamiento y es recomendable su reposo en cama. Es como una unidad de hospitalización en la que los pacientes permanecen durante menos tiempo. Por último está el box vital o cuarto de shock, destino para todo aquel que llega en una situación de emergencia vital o riesgo de emergencia vital. Allí es donde van todos los accidentes de tráfico o situaciones de parada, por ejemplo.

La diferencia entre el ADA y las urgencias es muy notoria. La tranquilidad de un sitio no tiene nada que ver con el movimiento de otro. Mientras en un lado tienes que estar pendiente de los pacientes de forma continua, en otro el trabajo surge más de imprevistos. Son dos unidades muy diferentes. Mientras en una prima la continuidad de cuidados, en otra lo importante es la realización rápida de los mismos. La verdad es que estoy todavía en proceso de adaptación. A ver qué tal se da hoy...

DÍA 21: Torsade de Pointes

Nunca me había ocurrido lo que me pasó esta semana en el hospital. Nunca me había pasado que hablaran de algo que lo que no tenía ni la más remota idea de qué se trataba. En un momento de más relajación, después de atender varios pacientes que ingresaban seguidos, estaba todo el equipo sentado en el control de enfermería. De repente una enfermera le pregunta a otra por algo que no logro entender. Todo el mundo reacciona y saca el móvil para enseñar una foto que había sido enviada al grupo de Whatsapp. Yo lo único que logro ver es un trazado electrocardiográfico, pero no estoy lo suficientemente cerca para interpretar nada.

"¿Qué es eso?" pregunto. Una enfermera se gira, me enseña la foto y me dice "¿Tú qué ves?". Me acerca el móvil con la foto del electrocardiograma, parece claro. "Una taquicardia ventricular". Ella se ría y contesta "No, es una torsade de pointes". Me lo tuvo que repetir tres veces, cada una más lenta que la otra. Oía algo de puentes y de puntas, hasta que conseguí entenderlo bien. "De deberes tienes investigar qué es y cual es el tratamiento que tiene. Mañana me lo dices". Yo soy muy impaciente, así que hice trampa. Continué haciendo los cuidados a mi paciente de aquel día, hasta que tuve un tiempo en el que estuve algo menos ocupado. Me senté en el ordenador aprovechando que no había ningún médico ni enfermera utilizándolo, y me puse a investigar.

Encontré un par de artículos que fueron los que más utilicé para obtener información. Sus referencias son las siguientes:

• Muñoz Castellano J. Síndrome de QT largo y Torsade de Pointes. Emergencias (Logroño). 2004; 16: 85-92.
• Krikler D, Curry P. Torsade de pointes, an atypical ventricular tachycardia. Br Heart J (London). 2009; 38 (2), 117-120.

La torsade de pointes es una taquicardia ventricular polimorfa, en la que el complejo QRS va cambiando latido a latido. Se trata de una variación morfológica regular del QRS que va cambiando de positivo a negativo, adquiriendo una característica forma helicoidal, en la que se ven subidas y bajadas de la taquicardia ventricular en el trazado electrocardiográfico (de ahí su nombre torsade de pointes, "torcimiento de puntas"). Lo más importante de este problema es que si se trata como una taquicardia ventricular común los resultados pueden ser fatales, por lo que hay que aprender a diferenciarlas.

La principal causa es el denominado síndrome de QT largo, que provoca un mal funcionamiento de los canales iónicos con un flujo de K inadecuado hacia el exterior o un exceso de Na hacia el interior de la célula miocárdica. Ambos dan como resultado un exceso de iones positivos intracelulares, que alargan la repolarización ventricular produciendo el aumento del intervalo QT. Esto puede ser producido por causas tan diversas como hipocalcemia o hiperpotasemia, la administración de antiarrítmicos como amiodarona, antibióticos y otros medicamentos como antifúngicos o antihistamínicos.

El tratamiento específico para la torsade es el magnesio. Un bolo de sulfato de magnesio administrado en dos o tres minutos, acompañado de uno de suero para facilitar la llegada del fármaco.

Lo cierto es que me encantó la sensación de aprender algo absolutamente nuevo. Sin embargo me pregunto ahora, ¿cómo es que nunca había oído hablar de ello? ¿Cómo en una carrera de cuatro años nunca fue ni tan siquiera mencionado? Evidentemente, no son casos que uno se vaya a encontrar a diario. De hecho, con las enfermeras con las que he hablado lo han visto una vez o ninguna. Pero por lo menos mencionar su existencia y su tratamiento... ¿no ha habido tiempo para hacerlo? Y si ha pasado con esto, ¿cuántas otras cosas habrá que no conozca?  Yo creía que ahora todo era cuestión de práctica, de recordar lo estudiado. Pero veo que no es así. Que hay muchas más cosas que no nos han enseñado en la universidad. Habrá que ponerse las pilas.

DÍA 20: De lo malo, lo mejor...

Vivimos educados en la sociedad de la felicidad. Desde pequeños, Disney nos enseñó que todo termina siempre bien. En todas las películas, sean del género que sean, los que ganan siempre son los buenos, mientras los malos mueren, van a la cárcel o no consiguen su objetivo. Hay ocasiones en las que ni siquiera hay malos, sino que se lucha contra adversidades. Pero a pesar de todo, siempre acaba bien. Vivimos en una sociedad en las que sobran las frases de ánimo y esperanza, en la que los adolescentes llenan sus redes sociales con frases bonitas, con rima y con un mensaje optimista. Pero la vida no es así.

Esto me lo ha enseñado Juan. Juan es un paciente con un EPOC de base, que comienza a sentir dolor súbito en el miembro inferior derecho. Al llegar a la unidad se diagnostica una trombosis del bypass femoro-tronco tibioperoneo. Juan fue tratado con toda la rapidez posible con fibrinolisis mediante tenecteplasa, y también fue realizada una trombectomía del bypass. Posteriormente se le practica una angiografía, en la que se ve que no existe circulaciçon a partir del tercio distal inferior de la pierna derecha. El pie de Juan está completamente ausente de sangre.

Juan pasó a la unidad de Reanimación después de la intervención quirúrgica. No he dicho en ningún momento la enorme complejidad de la misma, dada la situación respiratoria del paciente, no tolera ni siquiera una intubación. En los informes médicos se registra literalmente "operado prácticamente sentado". Una vez estabilizado, Juan es trasladado a la unidad de cirugía vascular para una recuperación tranquila. Sin embargo, allí empieza a sufrir graves episodios de disnea, taquipnea e hipertensión. Se administró furosemida, broncodilatadores y  oxígeno a alto flujo, pero no fue suficiente. El tratamiento no responde y Juan comienza a empeorar, por lo que es trasladado a UCI.

Ya en la UCI, Juan fue monitorizado. Se le colocó una sonda vesical para mayor control de volúmenes, y profilaxis contra una posible hemorragia digestiva alta. Se colocó también VMNI modo BIPAP para ayudar a recuperar la correcta ventilación del paciente. Tras los resultados de la analítica se sospecha de una posible neumonía nosocomial, por lo que se pauta también cobertura antibiótica a base de tazobactam.

Por si no lo recordáis, Juan ingresó por un dolor en el miembro inferior izquierdo. Este dolor es mucho más intenso cuando Juan nota cualquier tipo de contacto en su pierna, pero desaparece si no hay ninguna presión. El diagnóstico es una insuficiencia arterial aguda, y los dolores son episodios clásicos de claudicación intermitente según los informes. El pie está perdido, puesto que no tiene ningún tipo de vascularización útil. Los médicos deciden que es necesaria la amputación.

Debido a la falta de camas en UCI y la alta demanda de la unidad, Juan llega al ADA, a la cama 10, donde yo le veo por primera vez en el cambio de turno. Aquí sigue su tratamiento con BIPAP y se cura la herida inguinal, fruto de las intervenciones ya descritas. Progresivamente, Juan va empeorando. Poco a poco, de manera muy paulatina, la infección va apoderándose de todo su organismo, hasta que le es diagnosticada una sepsis generalizada. Medicina Interna defiende que hay que amputar, puesto que de lo contrario la gangrena va a ir subiendo poco a poco, y alegan que la infección proviene de la intervención a nivel inguinal. Por otro lado, Cirugía Vascular opina que la amputación ya no serviría de nada, puesto que la infección ya está diseminada, y sospechan de origen neumónico. Por no hablar de las complicaciones que tendría Juan en quirófano, que muy probablemente no soportaría. Finalmente se decide que el resultado final es el mismo, así que Juan no será intervenido. 

Esto es enfermería. Esto es sanidad. Esto es el día a día de un hospital. Esto es realidad. La realidad que no sale en las series de médicos. La verdad con la que uno no cuenta. Porque a veces, muchas veces, no hay una elección buena y otra mala. Hay veces que no existe elección de buen gusto. Hay veces que hay que escoger de lo malo, lo mejor. Es duro, muy duro, ver cómo no se puede hacer más. Es duro tener que aceptar que hay casos que no tienen más solución que la que nadie quiere. Es duro mirar a Juan a la cara, sabiendo que su historia ya tiene final. Es duro mantener la mirada en sus ojos, apenas abiertos, suplicando un poco más de tiempo para hacer todo lo que no pudo. Cuando llegue mañana, lo primero que haré es fijar la vista en la cama 10, y preguntarme lo que sea. Por qué sigue ahí, o por qué ya no está. Dónde ha ido, ¿pasó ya lo que tenía que pasar? Cuándo ocurrió...

DÍA 19: Por vosotros

Hoy 14 de noviembre, en España solo se hablará de una cosa: la huelga general. Saldrán datos en periódicos, unos muy altos y otros muy bajos. Pondrán imágenes en las noticias y comenzarán con el sinsentido que es la batalla de cifras. Hoy es día de choque, en el que lo que unos defienden otros no comparten ni de cerca. Muchas tiendas estarán cerradas, otras muchas no lo harán. Circularán menos autobuses y trenes, y el día en las aulas no será ordinario...

Y en medio de esta huelga, los hospitales abrirán sus servicios mínimos. La sanidad se presenta como protagonista al escenario de esta huelga debido a las recientes reformas que se han llevado a cabo. Mientras en la calle se hable de la huelga, los piquetes y las manifestaciones, dentro de los hospitales solo habrá un protagonista: el paciente.

Porque siempre es así. Hoy puedo afirmar, visto lo visto desde dentro, que lo que más preocupa a médicos y enfermeras es el paciente. Se habla de muchos cambios con las nuevas reformas. Cambios que afectan al cierre de hospitales, al salario de personal, a la renovación de contratos y a la redistribución de plazas. Sin embargo, lo que más preocupa a todo el personal (por lo menos lo que yo he visto) son las consecuencias de los pacientes.

No pretendo redactar un discurso sindicalista, ni tampoco un movimiento "antihuelga". Solo quiero aclarar a todo el que lo lea, que hoy la vida laboral de médicos y enfermeras tendrá como eje principal al paciente, como siempre. Porque he podido comprobar que el sector de la sanidad es el que más se vuelca con el mundo, que el compromiso social que se tiene es indescriptible. Hoy, en medio de la vorágine en la que se moverá el país, las enfermeras que os atiendan lo harán lo mejor que lo saben hacer. Se preocuparán por vuestro bienestar, por vuestra recuperación. Cuando lleguen a casa seguirán investigando la mejor manera de tratar vuestra patología. Cuidarán cada aspecto de vuestra salud, y de lo que no es vuestra salud. Pelearán con laboratorios y supervisores para que los tratamientos y los resultados urgentes lleguen como antes, como siempre hacen. Recordad que la razón por la que están a vuestro lado no es el sueldo, puesto que hay cientos de empleos más remunerados que la enfermería. Recordad siempre que la única razón por la que decidieron estudiar y trabajar en esto es para cuidaros, para ayudaros y que podáis volver a la normalidad de vuestras vidas de la mejor forma posible. Podrán hacerlo mejor o peor, pero recordad que todo lo hacen por una única razón. Por vosotros.

DÍA 18: Sondaje nasogástrico

Después de todo un fin de semana, ayer fue día de volver a trabajar en la unidad. Cada semana que pasa estoy más seguro de que esta es la profesión que me gusta, y este tipo de unidades son en las que mejor me siento. Pero todavía falta mucho por aprender...

Sin ir más lejos, tuve que esperar a que llegara ayer para poder realizar por primera vez un sondaje nasogástrico. Seis meses de prácticas después, todavía no había tenido la oportunidad de aprender a hacerlo. No voy a mentir, esta vez el contexto del paciente no lo tengo muy claro, ya que era un paciente de una enfermera con la que no estuve por la tarde. Sé que la razón por la que se le puso la sonda es la administración de alimentos, debido a su imposibilidad de deglución. Otras indicaciones para poner una sonda nasogástrica son aspiración de contenido intestinal, auxiliar para diagnóstico en caso de hemorragia o traumatismo, y para infusión de medicamentos.

A la hora de realizar el procedimiento, lo primero es informar al paciente de lo que vamos a hacer y pedirle su colaboración si es posible. Se colocará en posición Fowler o Semifowler para facilitar la deglución y disminuir el reflejo nauseoso. Mediremos la longitud de la sonda a introducir, para lo cual mediremos desde el lóbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ahí bajaremos hasta la apófisis xifoides del esternón, realizando una marca en la medida final. Con esta medida garantizaremos que la sonda llega a estómago. Lubricaremos el extremo a introducir con lubricante hidrosoluble, ya que va a estar en contacto con los fluidos gástricos. A continuación insertaremos la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60º o 90º hasta llegar a la pared de la nasofaringe, momento en el que el paciente flexionará la cabeza hacia atrás. Pediremos al paciente que degluta para facilitar el paso de la sonda a través del esófago, a la vez que avanzaremos la sonda firmemente hasta llegar a la marca realizada anteriormente. 

Verificaremos la correcta posición gástrica auscultando la región epigástrica al mismo tiempo que insuflamos aire de forma rápida con una jeringa de cono ancho, de forma que escucharemos el sonido del aire al llegar al estómago si la sonda está bien colocada. Si es así, pasaremos a fijar la sonda para evitar movilizaciones de la misma. Sin embargo, aún quedaría comprobar la correcta colocación gástrica de la sonda de manera definitiva: a través de una radiografía.

DÍA 17: Colostomía

Cuando llegué ayer a la unidad, en la cama 1 se encontraba Carlos, un paciente con cáncer de colon ascendente que fue extirpado y que actualmente se encuentra ostomizado. En su casa, Carlos es capaz de realizar la cura de la herida, así como su mujer. Yo pregunté en la unidad qué medios eran los que utilizaban para abordar este tipo de cuidados, así como cada cuánto tiempo era preciso realizarlos. Sabía que Carlos se las hacía a diario, y que en una unidad de este estilo como es el ADA las curas se realizan diariamente, sean de lo que sean. Me respondieron, básicamente, que dependía de cada paciente y la historia previa del mismo, pero a mí me supo a poco. 

Así que hoy, más tranquilamente, me he dispuesto a investigar un poco sobre las curas para las colostomías. El artículo que encontré que más me convenció pos su abordaje amplio y por ser más completo fue el sigiuente:

• Delgado Muñoz MD, Cano Novillo I, Martín Díaz E, Guijarro González MJ, Izquierdo Villanueva P, Gómez Isabel AI. Control ambulatorio del paciente con gastrostomía y ostomías intestinales. Medic Integral (Madrid). 2002; 6(10): 911.18.

En él se afirman varias cosas. La primera es que el manejo básico consiste en los cuidados del estoma, entendiéndose por estos la limpieza de la zona con agua y jabón neutro. Es importante asegurar un correcto secado del área después de la limpieza para evitar maceraciones de la piel. La segunda es la existencia de complicaciones tales como eritema, dermatitis o ulceración. Para la primera se recomienda el tratamiento con la aplicación tópica de dermoprotectores como la pasta Lassar. En el segundo caso resulta efectivo el tratamiento de la zona con corticoides de aplicación tópica durante un período menor de 15 días. En el tercer y último supuesto, se recomienda el tratamiento de la zona con apósitos hidrocoloides o  vaselinas, tales como Aquacel o Linitul.