DÍA 32: Gracias

Hasta aquí llegó. Se acabó lo que se daba. El rotatorio de prácticas de Clínica Avanzada en el Gregorio Marañón ha llegado a su fin. Un mes y medio después estoy en disposición de afirmar que este ha sido el mejor rotatorio de todos.

Porque he estado en unidades muy diferentes con equipos muy distintos. En ocasiones he aprendido mucho para mi futuro profesional, pero el trato personal en la unidad no era tan adecuado como podía ser. Otras veces el equipo me ha recibido con los brazos abiertos y dispuestos a ayudarme a adaptarme, pero la unidad tampoco tenía tanto para aprender como en otras. En este rotatorio puedo decir que he tenido ambas cosas.

Puedo decir que siempre he sido bien recibido. Desde que llegué hasta ayer mismo me he sentido uno más del equipo, excediendo quizás incluso de la confianza de alguno. Tenía ganas de acudir cada tarde, porque sabía que allí iba a estar tranquilo y acogido. Incluso enfermeras o auxiliares con las que no he podido compartir demasiado tiempo por incompatibilidad horaria me han tratado como si fueran ellas las responsables de mi rotatorio.

Pero no solo eso. Puedo decir también, debo decir también, que he aprendido más que en ningún otro rotatorio. Todos tenían mucho que aportarme, y lo mejor de todos es que estaban dispuestos a hacerlo. Porque muchas veces uno se encuentra con gente con una profesionalidad y unos conocimientos dignos de mención, pero sin la capacidad de transmitirlos a los demás. No ha sido el caso. Hoy puedo decir que me voy habiendo aprendido algo de todos y cada uno de los miembros del equipo sin miedo a equivocarme y seguro de no estar exagerando. Formas depuradas de realizar técnicas, conocimientos fisiológicos aclarados que no tenía muy claros en mi cabeza, utilidades y acción de determinados fármacos, tratamientos de patologías que no había escuchado, maneras de afrontar la comunicación difícil con la familia, mejores y más concisos y completos registros de enfermería, estrategias para contar el parte y recibirlo, formas de valoración del paciente, habilidades para ganarme la confianza del paciente... El arsenal de aprendizaje con el que me voy es tan grande que no puede caber en una sola entrada de blog. Ni en un blog entero.

¿Y ahora qué queda? Pues dar las gracias. Creo que lo más justo es agradecer a todos todo el trabajo que han realizado para que yo estuviera cómodo y desarrollara el enfermero que, cohibido, corre en mi interior. Así que lo justo es dar las gracias a todos y cada uno de los miembros del equipo, enfermeras y auxiliares, que han transformado este rotatorio de universidad en una experiencia personal difícil de olvidar. Sin más, gracias, y hasta siempre.

DÍA 31: Equipo

Durante toda la carrera nos han hablado mucho del trabajar en equipo. Términos como multidisciplinar, solidaridad o unidad se repetían a lo largo de las clases de diferentes asignaturas. Nos hablaban de la importancia de colaborar entre las diferentes disciplinas de la sanidad, de la comunicación y de la confianza en el trabajo y conocimientos de los demás. Nos decían que de nada servía hacer bien el trabajo como enfermero si médico y auxiliar no intervenían.

A lo largo de todo este tiempo en prácticas he visto plantillas muy diferentes de personal. He rotado por sitios tan diferentes como urgencias pediátricas y geriatría. He conocido el sistema de trabajo siete unidades diferentes, cada una con sus cosas buenas y malas. Hoy, a punto de finalizar mi rotación por la octava unidad, puedo decir que a veces esto se cumple.

Hablo de la confianza en los demás. Aquí he podido ver cómo residentes preguntaban a las enfermeras de la planta qué ritmo de perfusión de un determinado medicamento sería mejor para que el paciente empezara a tolerarlo. He visto también cómo médicos nos explicaban cosas que no entendíamos a todo el equipo de enfermería, y lo hacía con el fin de que supiéramos algo más en vez de enredarse entre términos técnicos y complejos para darse mayor importancia a sí mismo. He visto a médicos que nos llamaban a los alumnos y nos explicaban cosas mientras se realizaban, eliminando por un instante de un plumazo la evidente diferencia jerárquica que existe entre un alumno y un doctor. He visto también cómo residentes de medicina escuchaban y se acercaban a mi lado, porque mi enfermero estaba explicándome los fundamentos de la ventilación mecánica. He visto también enfermeros pedir opinión a auxiliares para la protección tisular de los pacientes, preguntando qué tipo de cuidado sería mejor.

No es la primera vez que veo estas cosas, puesto que en otras ocasiones he presenciado situaciones similares. Tampoco ha sido siempre así. Me he encontrado también con médicos que a los alumnos nos miraban con unos aires de superioridad notables, y con enfermeras que apenas valoraban la opinión de sus auxiliares. Pero quiero destacar que no tiene por qué ser así. Existe una visión social de conflicto entre enfermeras y médicos que a mí me han comentado muchas veces. Como si lo que dijeran uno u otro no pudiera complementarse. Existe también una visión de la auxiliar de enfermería como mano ejecutora del trabajo sucio de enfermería. Yo creo que no tiene que ser así. Yo he visto que puede no ser así. La auxiliar es imprescindible para realizar los cuidados que la enfermera no puede llevar a cabo dada la ingente carga de trabajo que esta soporta. Pero enfermería tiene que responsabilizarse de esos cuidados también, y confiar en la auxiliar que comparte paciente con ella. El médico realiza la imprescindible visión clínica y externa del paciente a partir de teorías, fundamentos y datos, pero de nada sirve si no hay una enfermera a pie de cama que le comente la evolución del individuo, también con conocimientos técnicos y fundamentos fisiológicos. A veces escuchamos hablar del trabajo en equipo como un ente inexistente. Pero realmente tiene que existir. Realmente puede llevarse a cabo.

DÍA 30: Custodia policial

El rotatorio va llegando a su fin, y todavía no he hablado de un aspecto que me parece muy interesante. Hablo de un sector de pacientes que, cuanto menos, llaman la atención. Me refiero a esos pacientes que tienen al lado de su cama permanentemente dos policías. Pacientes que provienen de centros penitenciarios o similares, y que precisan ser custodiados de forma continua.

La primera vez que lo vi me llamó mucho la atención. Pregunté a mi enfermero si se tenía alguna precaución especial con ellos en lo relativo a la seguridad, o la situación de su cama en la unidad. Me comentó que allí estaban solo de paso, que existe una unidad de custodiados destinada a pacientes con esas características. También me comentó que no había más actuaciones de cara a ellos que con los otros pacientes. Al fin y al cabo, también ellos tienen el derecho a la protección de su salud...

La verdad es que todavía hoy, cada vez que veo que un paciente está custodiado, hay algo que me dice en mi interior que tenga cuidado. Esto realmente es una falta de profesionalidad, puesto que son pacientes como los demás, y precisan de nuestros cuidados de la misma manera que los que se encuentran a su lado. Soy consciente de que es un aspecto que tengo que mejorar. Sin embargo siempre que me acerco a ellos de para cualquier cosa siento algo de inquietud. De manera externa les atiendo igual (o eso intento), pero en realidad por dentro pienso que tengo que tener un poco más de cuidado, que tengo que aumentar mis precauciones.

Por otro lado veo también a las familias de los pacientes del resto de la unidad, que los miran con desconfianza y rechazo. Comprendo también lo que estas familias pueden estar pensando. No solo tienen que soportar la mala experiencia que supone siempre una estancia hospitalaria, sino que además tienen que convivir con un delincuente. Porque en realidad nadie sabe por qué están allí. O mejor dicho, con esa compañía. Nadie sabe qué tipo de delito se ha cometido, y lo cierto es que esa sensación genera inquietud e inseguridad... Además, en todas las situaciones que yo he visto, los policías tampoco están prestando especial atención al enfermo, sino que se entretienen con un libro o conversaciones por el móvil.

La pregunta es, ¿qué prevalece? ¿El derecho de un paciente a conservar su seguridad? ¿O el derecho de un paciente a tratar su salud, sea cual sea su situación? Yo creo que la respuesta es ninguno. O mejor dicho, los dos. Todo el mundo tiene que sentirse seguro en un hospital, y no nos engañemos. A nadie le da seguridad saber que la persona de al lado proviene de una cárcel. Pero eso no es motivo para arrebatar a nadie su derecho a conservar la salud. Tendremos que aprender a convivir con este tipo de situaciones. Tendré que aprender a trabajar con este tipo de circunstancias.

DÍA 29: Lógica pura

Mi transcurso por el rotatorio de Clínica Avanzada va llegando a su fin. Es una pena, porque es ahora, casi un mes y medio después, cuando mejor me siento. Creo que en este rotatorio estoy consiguiendo lo que más me cuesta: encargarme de los cuidados de un paciente. Ya no me importa tanto canalizar vías, extraer muestras sanguíneas o coger práctica con los sondajes. Este tiempo estoy enfatizando más en saber cómo llevar un paciente, interpretar que los resultados analíticos, analizar signos y síntomas importantes en cada patología... Antes me limitaba a hacer lo que me dijeran, y ahora voy siendo yo quien dice qué hay que hacer. Por eso creo que es una pena que justo ahora, cuando mejor me siento, termine.

Y es que cada día aprender es obligatorio, y no siempre a base de conocimientos teóricos y términos clínicos. Hoy he aprendido la importancia de la lógica. Todo empieza cuando baja un paciente para que le sea colocado un tubo de tórax con el fin de evacuar la cavidad pleural mediante un drenaje pleure-evac. Mientras se realizaba la incisión, me he preguntado por qué se realizaba en ese punto exacto del tórax, y no más caudal o craneal. "¿Tú qué crees?" me ha contestado la enfermera. Yo he puesto a reorganizar la biblioteca de mi cabeza. He buscado entre mis apuntes de los tres años, lo que los profesores me dijeron y los fundamentos fisiológicos que conozco. Me he cuestionado si tenía que ver con la permeabilidad alveolar en esas zonas, o con el tipo de nervios que por allí pasaban. Cuando ya no he podido más, le he dicho a la enfermera que no sabía. La respuesta era bien sencilla. "Es un hemotórax. La cavidad se llena de abajo a arriba. Por eso han pinchado en la base de los pulmones". Así de simple. El líquido se acumula en la base, mientras que si fuera un neumotórax el gas ascendería y permanecería en los ápices. Lo primero que pensé fue "pero que tonto eres...". Lo segundo que se me vino a la cabeza fue una clase de mi segundo año de carrera.

Para situar la escena, diré que estábamos en la asignatura de Urgencias en Enfermería. El profesor estaba impartiendo el tema del paciente politraumatizado, y nos estaba explicando las diferencias entre neumotórax y hemotórax. Llegado un momento, nos proyectó la siguiente imagen:

A continuación nos preguntó: "¿Qué se está drenando, un neumotórax o un hemotórax?". Toda la clase permaneció en un silencio absoluto. Lo cierto es que yo no soy muy de hablar y participar en clase, pero sí que pienso y reflexiono para mí mismo todo lo que se cuestiona. "Es un neumotórax" dije en voz baja. Sin embargo, parece que no fue tan baja como yo creía, puesto que el profesor me preguntó: "¿Y por qué?". Como ya no había marcha atrás, y pese a la vergüenza que a mí me da la posibilidad de quedar en ridículo ante todos mis compañeros, contesté "porque si fuera un hemotórax se vería la sangre saliendo". Mi profesor me miró, giró la cabeza a los demás, y contestó "es evidente". La clase siguió su curso.

Muchas veces tendemos a buscar explicaciones complejas. En ocasiones basamos nuestros cuidados o tratamientos en estudios realizados y fundamentos fisiológicos para demostrar a los demás que sabemos de lo que estamos hablando. No seré yo quien niegue la importancia del conocimiento y la actualización del mismo, ni de la utilidad de los grandes libros de enfermería que existen, puesto que los considero imprescindibles para el ejercicio de la profesión. Sin embargo hay algo todavía más importante si cabe: el sentido común. Hay ocasiones en las que la respuesta que buscamos la podemos encontrar de una forma tan sencilla como usando la lógica. Y es que no podemos dejar que todos los conocimientos, todo lo aprendido en clases o en la práctica, nieble lo más humano que puede tener una persona: la evidencia.

DÍA 28: Estudio NACURG

Después de una semana en urgencias, ayer volví al ADA. La verdad es que el contraste entre ambas unidades es evidente. La forma de trabajar, la manera de tratar con el paciente, las prioridades a tratar... Todo cambia en unidades tan dispares. En una lo importante es el tratamiento inmediato, la resolución de un problema en el menor tiempo posible para dejar sitio a los siguientes pacientes que vayan entrando. En otra importa más la evolución y el seguimiento del paciente, el control y la continuidad de cuidados. Es curioso ver cómo una misma profesión puede hacer trabajos tan diferentes en ocasiones...

Pero vi algo que había en ambas unidades. Se trata de una cartel naranja, en el que pone en grande "Estudio NACURG". Yo pregunté de qué se trataba en ambas unidades. O más concretamente, de qué trataba el estudio en cuestión. La respuesta es de la neumonía adquirida en la comunidad en urgencias. Recordé entonces casos de todo este tiempo en el ADA de neumonía nosocomial (sí, justo lo contrario al estudio, pero lo recordé) y pensé que nunca me había parado a mirar la bibliografía publicada al respecto. Así que busqué artículos y monografías de neumonía relacionada con cuidados críticos. De lo que encontré, estos son los artículos que más me convencieron:

• Jiménez Guerra SD. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en pacientes críticos. Rev Cub Med Intens Emerg (La Habana). 2006; 5(3): 254-62.
• Ostos OL, Cifuentes Y, Hernández Barbosa R, Muñoz Molina L. Neumonía nosocomial. Nova. 2006; 4(6): 94-99.

La etiología de la neumonía nosocomial (NN) es la P. aeruginosa y el S. aureus. En cuanto a los factores de riesgo, podemos dividirlos en prevenibles y no prevenibles. En el primer grupo nos encontraríamos con factores como la broncoaspiración, el uso de antiácidos o bloqueantes H2 y la presencia de dispositivos invasivos como la sonda nasogástrica o el tubo endotraqueal. El segundo apartado engloba factores como edad avanzada, EPOC, enfermedades neurológicas, cirugías y tratamientos.

El tratamiento de la NN debe iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre ingreso y diagnóstico, duración de la ventilación mecánica si es que existe, factores de riesgo para diferentes gérmenes, patrones de resistencia natural y propios del hospital. La demora en el inicio del tratamiento supone el aumento del riesgo de mortalidad del paciente, por lo que la instauración de un tratamiento precoz se hace imprescindible. En este cuadro podemos ver un ejemplo de tratamiento a seguir en función de la gravedad del paciente.

Por último, recordar que los principales responsables de estas patologías son los profesionales sanitarios. Y dentro de este amplio grupo, los más responsables somos nosotros, los enfermeros. Estamos hartos de escuchar medidas higiénicas por todos lados. Nos han repetido cientos de veces la importancia del lavado de manos y el uso de guantes. Sin embargo, todavía se siguen dando casos de NN por procedimientos invasivos que realizamos nosotros. Parece una tontería, pero que le pregunten al paciente si lo es. Lo que para nosotros supone unos días más en el hospital, para ellos es más. Son unos días más aislados de todo su entorno. Son unos días más de baja en el trabajo con todo lo que conlleva. Son unos días más de disminución de su calidad de vida. Podemos resumir en que, al fin y al cabo, son unos días más. Y el paciente no ha escogido utilizar esos días, sus días, en permanecer ahí.

DÍA 27: Vanesa Martín

Hace no mucho tiempo hablé en este blog de la visión de la enfermera en la sociedad. Comentaba que lo primero que se venía a la cabeza eran trajes sugerentes y que en ocasiones se veía a la enfermera como un icono o fantasía sexual. Pues bien, hace no mucho salió en Interviú la portada que está encabezando esta entrada. Si os fijáis, en la parte superior derecha podréis ver como titular "una enfermera se desnuda por los recortes". Casualmente esta enfermera es del Gregorio Marañón, así que en el hospital la noticia ha corrido como la pólvora.

Si nos metemos en la edición digital de la revista podemos encontrarnos con el artículo completo. Una vez dentro conoceremos a Vanesa Martín, auxiliar de enfermería del área de oncología del hospital Gregorio Marañón. En este reportaje Vanesa critica los recientes recortes en sanidad que se están llevando a cabo. Vanesa posa desnuda, alegando que "quiero que me vean así para que nos escuchen".

Hay varias reflexiones que hacer aquí, y hacia muchos sentidos diferentes. La primera es, ¿por qué miente la revista? En la portada podemos leer claramente un titular de una enfermera que posa desnuda. Sin embargo luego encontramos claramente explicado que Vanesa trabaja como auxiliar. ¿Por qué decir que es enfermera entonces? Yo creo que la respuesta es sencillamente, márketing. Por un lado se pretende jugar con la imagen de sexualidad que antes mencionaba de la enfermera. Por otro lado, el perfil de una auxiliar quizás sea menos atractivo para cliente habitual de este tipo de revistas que el de una enfermera...

Pero para mí la reflexión más rotunda, la que yo hice según vi la noticia es: ¿y esto realmente ayuda? Vanesa afirma claramente que la intención de su reportaje es tener mayor repercusión para la sanidad y la protesta por los recortes. De hecho, en el artículo de internet se pueden encontrar varios motivos para defender la inversión en sanidad que defiende Vanesa. Está claro que su idea no era solo posar para una foto, sino declarar un testimonio y una opinión como profesional. La foto no era el fin, sino el medio para que sus palabras tuvieran mayor repercusión.

Sin embargo, yo creo que puede tener un efecto contraproducente. En mi opinión, este tipo de medios favorecen aún más la visión sensual de la enfermería. Al fin y al cabo, la mayoría del público al que va dirigido este reportaje no le interesa lo más mínimo la letra escrita, por lo menos en ese artículo. Yo creo que lo que se ha propagado no es que una auxiliar proteste por los recortes en sanidad, sino que lo que se dice es que una enfermera se ha desnudado en Interviú. Comparto el objetivo de Vanesa, la visión que tiene acerca de la labor que se realiza con los pacientes y el compromiso del cual habla. Sin embargo todo ella queda eclipsado por su desnudo. ¿Realmente recompensa? ¿Es mayor el beneficio o el daño? Yo puedo decir que si no llego a estar de prácticas en este hospital, no me habría ni enterado de la noticia. ¿Realmente se logra mayor difusión de esta manera? Yo creo que no, pero aunque así fuera, ¿merece la pena emitir esta imagen de una profesional para lograr unos minutos más en antena, o unas líneas más en un diario? Yo creo que no.

DÍA 25: Mala leche

Hoy me he encontrado esta reciente noticia en el diario La Voz de galicia: Una enfermera en prácticas inyecta café con leche en una vena. Una chica de 23 años en prácticas cuya defensa fue que "como estaba todo junto, cualquiera se confunde". Horas después la paciente falleció.

Hay cosas que no pueden pasar, que nunca deben ocurrir. Cierto es que no somos perfectos. Podemos equivocarnos en muchas cosas: las derivaciones de un electrocardiograma, olvidar retirar el compresor antes de sacar la aguja... Despistes pueden ocurrir mil con consecuencias leves. Pero hay cosas que son imperdonables, como esta. Imperdonable es administrar algo sin saber bien dónde va, repartir la medicación y confundir pacientes o administrar inhaladores por vía intravenosa. Los errores en medicación son los que más consecuencias letales pueden acarrear al paciente.

Pero no son los únicos que importan. Mientras realizamos una cura de úlcera por presión mediante desbridamiento quirúrgico, no podemos permitirnos el lujo de cortar un tendón creyendo que es un esfacelo. No podemos contaminar al paciente durante la colocación de una sonda vesical. Estos errores quizás no sean tan significativos y determinantes en cuanto a mortalidad, pero desde luego que el daño que producen en el paciente y la repercusión que pueden tener en su estado de salud es importante.

La nuestra es una profesión en la que trabajamos con personas. Y eso es lo que hace de esta profesión un bonito trabajo, una bonita manera de ayudar a los demás y una bonita manera de ganarse la vida. Los pacientes nos puede aportar muchas cosas, pero tenemos que tener siempre en cuenta que son pacientes, cada uno con su gravedad. Y nosotros como enfermeros vamos a influir siempre en su recuperación, tanto para bien como para mal. Por ello hay determinadas cosas que no pueden ocurrir, errores que la enfermería no puede darse el lujo de permitirse. Porque un informático puede instalar un software equivocado en un ordenador que vale miles de euros, y un banquero cargar dinero en una cuenta equivocada. Pero nuestros errores pueden acabar con la vida del paciente, como en este caso. Y teniendo esto en cuenta cada vez que vamos a administrar algo, por ejemplo, seremos mucho más prudentes y comprobaremos dos, tres, o las veces que haga falta, lo que estamos administrando.