DÍA 12: Antisépticos

El ser humano funciona, en casi todo, por rutina. Vamos  a nuestro bar favorito, pedimos nuestra bebida de siempre y el bocadillo que nos caracteriza. Nos gusta el mismo tipo de películas, escuchamos la misma música. Y como el trabajo es algo humano, también aquí se deja ver. Realizamos las curas siempre de la misma manera, poniendo los mismos parches y utilizando siempre los mismos productos. Y cuando sale algo nuevo, nos mostramos reticentes a probarlo, porque... ¿por qué cambiar si no nos ha ido mal así?

Voy a explicar un par de procedimientos que ayer tuvieron lugar en la unidad, y a continuación explico la reflexión inicial. El primero de ellos es la colocación de un tubo de tórax terapético en un paciente con neumotórax, y el seguno la canalización de un catéter arterial para obtención de varias muestras de sangre arterial. Ambos precisan de una manipulación estéril y una antisepsia adecuada. Ambos están en contacto con fluidos corporales como sangre. Ambos consisten en la colocación de un tubo que conecta el interior del paciente con el medio externo. En realidad, son procedimientos muy similares, aunque con fines muy diferentes.

Como ya he dicho, ambos son procedimientos de manipulación estéril y precisan de una adecuada antisepsia. El antiséptico por excelencia es la famosa povidona yodada. No existe botiquín sin un bote de Betadine, todo el mundo en su casa tiene uno. A lo largo de mucho tiempo se ha ido utilizando la povidona como antiséptico de elección, desbancando a otra estrella entre las curas caseras, la mercromina. Sin embargo para todo aquel que no frecuenta el ámbito sanitario, el nombre clorhexidina suena nuevo. Así pues, en ambos procedimientos la desinfección del punto de punción fue llevada a cabo con povidona yodada. Como toda la vida.

Ahora bien, ¿fue correcta la actuación? Mi respuesta es no. Y la principal razón, más allá del tiempo de acción, el efecto residual y el espectro de actuación, es que la clorhexidina no se inactiva en presencia de materia orgánica, mientras que la povidona sí. Y en una inserción de un catéter arterial o un tubo de tórax, está garantizada la presencia de materia orgánica. Estos son algunos estudios que lo certifican: 

• Chicarro Luna E, Pertegal Vázquez FJ, Pérez Prieto M, Baño Ruiz L, Pérez Saura I, Pérez Bernabeu E. Clorhexidina vs povidona iodada como antiséptico de la piel. Alicante: Universidad Miguel Hernández; 2009.
• Mimoz O, Villeminey S, Ragot S et al. Clorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intem Med 2007: 167(19): 2066-72.

Cierto es que la povidona es más cómoda, ya que su coloración permite visuallizar el campo con mayor facilidad. Pero si al ponerse en contacto con materia orgánica se va a inactivar, ¿de qué nos sirve que se vea perfectamente? Yo creo que el hecho de que se continúe utilizando la povidona como antiséptico de elección es la costumbre. Siempre ha sido así y no ha ido mal. ¿Por qué cambiar? Lo malo es que nuestra profesión va cambiando día a día. Lo que una vez era recomendado por altas instituciones, ahora se demuestra su total contraindicación. Y si los profesionales empezamos a estancarnos basándonos en lo que ya supimos y la fuerza de la rutina nos quedaremos anticuados. Y eso al paciente no creo que le haga ninguna gracia...

DÍA 11: Confidencialidad

 

Ayer en el seminario de RCP se comentó un aspecto que yo ya había observado en la unidad, aunque no había hablado del mismo en ninguna entrada anterior. Me refiero a la confidencialidad de los datos del paciente. Hoy en día está muy de moda, dada la importancia de las redes sociales en el mundo, hablar de la Ley Orgánica de Protección de Datos. Conceptos como privacidad aparecen como mínimo una vez en los diarios. Probablemente, uno de los sectores que más trabajan con datos personales del paciente sea el nuestro. ¿Somos conscientes de ello? Yo creo que no.

Creo que hay dos formas de arrojar datos del paciente, una directa y una indirecta. Yo todavía no he visto a nadie desvelar datos personales a personal no sanitario de manera directa. Nadie habla de los datos de un paciente por teléfono con alguien que dice ser un familiar. Los informes están estrictamente controlados para que no salgan del recinto hospitalario, y en caso de que alguien publique una foto que considera interesante para el conocimiento y la divulgación científica, es imprescindible el consentimiento del paciente.

Ese aspecto lo tenemos muy claro. Pero, ¿no revelamos datos personales indirectamente? En mi unidad actual, toda la información realtiva al paciente está archivada en una carpeta a los pies de la cama. Analíticas, alergias, enefrmedades, adicciones... Toda la información se encuentra en esa carpeta, y esta siempre se encuentra abierta. Esto facilita el seguimiento del paciente, la agilización del trabajo y la rápida actualización de los datos. Todo el mundo tiene mucho cuidado a la hora de revelar datos de manera directa, y en caso de duda decide no hacerlo. Sin embargo, durante el tiempo de visitas, allí puede pasar todo el quiera para estar con su familiar, amigo o lo que sea. Lo importante es que lo primero que se encuentra es una carpeta con toda la información. Yo no me di cuenta de esto hasta que un día vi cómo una alumna de auxiliar "perdió" un minuto en cerrar todas las carpetas durante el tiempo de visitas. Era tan fácil de hacer... y nadie lo había hecho.

Parece una tontería, al fin y al cabo son sus familiares. ¿Qué más da que miren o no los datos del paciente, si al final se lo va a decir él mismo? Yo he podido comprobar que no siempre es así. Recuerdo un paciente que ingresó por una cetoacidosis diabética, llegando de observación. El paciente padecía de  SIDA. Al llegar a la unidad, y un rato antes del tiempo de visitas, nos comentó que no dijeramos nada acerca de su enfermedad, que prefería que no lo supieran. Nosotros tomamos las medidas necesarias (las que siempre deberíamos tomar), tales como la retirada de la carpeta o guardar los retrovirales en su lugar, que estaban preparados para cuando hubiera que administrarlos. Nosotros no somos nadie para juzgar la información que una persona le quiera dar a los demás acerca de su estado. Nosotros somos enfermeros, y no me cansaré de repetir que nuestro trabajo es cuidar y asistir al paciente en su recuperación. A veces cuidar se traduce en unos procedimientos clínicos cualificados, otras veces en la empatía con el paciente. Esto también es cuidar. Cuidar su seguridad personal, su confianza, su autonomí y su derecho a decidir. Y no se nos debe olvidar.

DÍA 10: Querido Hollywood

Hoy ha llegado a mis manos un interesante artículo que recomiendo leer a todo el mundo, independientemente de su trabajo. Aquí lo dejo para que le echéis un vistazo, porque toda la entrada de hoy girará en torno a él. Una carta a Hollywood: las enfermeras no son chicas para todo.

Podría citar definiciones de enfermería de grandes enfermeras del pasado como Virginia Henderson, Dorothea Orem o Marjory Gordon, pero desgraciadamente solo las conocemos los que nos movemos en el ámbito de la enfermería. Y como esto va destinado precisamente al resto del mundo, no tendría ningún sentido. La Real Academia Española define la enfermería como "profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias, siguiendo pautas clínicas".

Parece algo obvio, pero no es algo que realmente se vea así hoy en día. La profesión de la enfermería se ha visto muy perjudicada a lo largo de la historia, y aún en la actualidad la imagen que se proyecta desde determinados sectores resulta incluso aberrante. No hay más que buscar en Google imágenes "enfermeras" para comprobarlo. El resultado es fotos de chicas con lencería fina, pose sugerente, ceñidos vestidos y escotes pronunciados. ¿Cómo hemos llegado a esto?

La enfermera es responsable directa del cuidado del paciente. Es la que observa la evolución, la capaz de detectar cualquier cambio, la que está a pie de cama alerta ante todo. El médico basa su trabajo en lo que la enfermera le dice que ha ocurrido. Mientras uno se dedica a observar datos e interpretar resultados sobre el papel, otros realizan el cuidado diario y la práctica clínica precisa, así como las auxiliares llegan allí donde la enfermera no puede por la ingente carga de trabajo que soporta. Y los tres son imprescindibles para la recuperación del paciente. Para ser enfermera no basta con ser simpática y agradable. Cuatro años de formación certifican la necesidad de una preparación, unos conocimientos clínicos. Para hacer una pequeña cura, es necesario saber qué está dañado, qué se necesita para repararlo y qué forma es la que produce menos daños. Para pinchar, hay que saber qué se está pinchando, qué consecuencias tiene y qué se puede o no introducir. Cuando una enfermera toma una tensión o una frecuencia cardíaca no lo hace para registrarlo y esperar a que el médico lo vea. El mundo no sabe la cantidad de datos que una enfermera es capaz de recabar solo con entrar a darle una pastilla al paciente y preguntarle qué tal ha dormido.

Y no digo todo esto desde la teoría. Yo vi el año pasado cómo una enfermera entró conmigo en una habitación para cambiar una medicación, y al salir comentó "este hombre tiene anemia". En apenas quince segundos fue capaz de saberlo. Observó la palidez de la piel, el cansancio del paciente, el esfuerzo del mismo por hablar y la consistencia de la sangre en la vía. Una analítica confirmó el resultado después. Esto es algo que me marcó muy profundamente. "Yo quiero ser así, eso es una buena enfermera" pensé. El mundo no puede ver lo que una enfermera piensa e interpreta al salir de una habitación. Hoy veo cómo las enfermeras de la ADA son capaces de prever todo lo que va a ocurrir, como si fueran capaces de ver el futuro. Y no fallan. Una enfermera tiene que saber anteponerse ante lo que pueda suceder. Tiene que analizar una situación, juzgar los posibles resultados y actuar en consecuencia con ellos. Ese es mi objetivo. Más allá de coger una vía a la primera, más allá de conocer al dedillo las características de todos los fármacos y lo que dicen las grandes teorías. Mi meta es ser capaz de saber qué necesita el paciente, y qué va a necesitar, para poder anticiparme a todo.

Por suerte, lo que dice este artículo yo no lo veo en mi alrededor. Creo que la sociedad no es tan ingenua de creerse esa imagen que se proyecta. Hoy en día se ve a la enfermera más clínica que antes. Cada vez que leo o veo algo del estilo que se comenta en el artículo, la indignación crece conmigo. Pero se apaga muy rápidamente al ver que son las personas de mi entorno las primeras en condenarlo. Por desgracia, aún hoy quedan hechos reprochables que desprestigian la calidad de la enfermería. No hay más que ver la presentación de Corporación Dermoestética en su salida a bolsa. Pero creo que aunque haya ciertas campañas de mal gusto, la mayoría de la población aprecia y valora muy positivamente la calidad y la formación de las enfermeras. De hecho, según el último Barómetro Sanitario, los profesionales de enfermería son el colectivo mejor valorado por los usuarios de sanidad de nuestro país, con un 7,44. Y si eso lo dicen los pacientes, por algo será.

DÍA 9: CPAP

Ayer fue un día más relajado de lo normal en la unidad. El ajetreo de otras jornadas había dejado una tranquilidad casi absoluta. Esta situación, qeu aparentemente puede resultar contraria al aprendizaje, me dio pie a indagar más en el seguimiento de un paciente en concreto. Voy a hablar de Juan, un hombre de 45 años, exfumador de 45 cajetillas al año. Juan padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) desde hace siete años. Estando en un bar de la ciudad, comienza a sentirse más fatigado, y empieza a sentir una opresión en el pecho, de forma que llama rápidamente al SUMMA. A su llegada a urgencias refiera más malestar, y su disnea se encuentra aumentada, de manera que pasa a la ADA para observación y monitorización continua.

A su ingreso en la unidad, Juean presenta una Fc de 97 lpm, TA de 132/72, saturación de 93% con ventimask al 28% y taquipnea de 42 rpm. Refiere encontrarse mejor, que la sensación de opresión es más leve, aunque continua estando. Se trata de un claro ejemplo de reagudización del EPOC. Se le realiza un electrocardiograma y se espera para ver cómo evoluciona. A las 19h la situación de Juan es la misma, por lo que los médicos deciden ponerle una máquina de CPAP.

¿Qué es la CPAP? Se trata de un acrónimo que viene del inglés "coninuous positive airway pressure" (presión positiva continua en la vía aérea). Se trata de un mecanismo por el cual se introduce aire al paciente de manera continua con presión positiva. En este caso, la indicación de dicho dispositivo se da para estabiliar la taquipnea del paciente, aunque es más conocido por el tratamiento domiciliario de elección para apnea obstructiva del sueño o incluso de EPOC, como bien refleja la literatura: 

• Tomfohr LM, Ancoli-Israel S, Loredo JD, Dimsdale JE. Effects of continuous positive airway pressure on fatigue and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trial. Sleep. 2011; 34: 121-126.
• McArdle N, Singh B, Mupgy M. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnea: automatic versus manual titration. Thorax. 2010; 65: 606-611.

Los beneficios de la CPAP son muchos: mejora de la circulación del paciente, alivio de los síntomas cardiovasculares, mejora del patrón de sueño, estabilización de la respiración... Las desventajas de este dispositivo son su volumen y aparatosidad, que puede causar problemas de agobio y claustrofobia, pequeñas úlceras sobre el puente nasal originadas por la presión de la mascarilla, además de lo incómodo que resulta el ruido que emite.

El funcionamiento es bastante sencillo. Basta con introducir los valores deseados en cuanto a los parámetros requeridos (FiO2, Fr, Presión) y el dispositivo introduce una corriente constante de aire a presión positiva. Los parámetros pueden irse ajustando conforme a la evolución del paciente. 

Una vez iniciada la CPAP, Juan mejoró bastante. Pasó a tener Fr de 23 rpm y saturación de 96%. Estuvo dos horas con el dispositivo hasta que llegó la cena. Después volvió casi a la situación con la que ingresó, incluso con trabajo respiratorio abdominal. Cuando yo me fui, lo último que supe fue que por la noche iban a aplicarle otro ciclo de CPAP. Hoy veré cómo sigue.

DÍA 8: Y nos dieron las diez y las once

Cada día que pasa me encuentro más seguro en esta unidad. Hoy puedo afirmar que me encuentro bastante cómo aquí, que le estoy sacando mucho partido a este rotatorio. Me gusta poder decir sin ningún miedo a equivocarme que estoy aprovechando mi paso por estas prácticas. Cada día estoy más atento, más autónomo. No hace falta que me digan qué viene a cada momento, sino que soy capaz de actuar de manera más independiente. Todavía queda un largo trecho, desde luego. Pero hoy puedo afirmar sin temor al error que voy in crescendo. Y sin embargo hay tanto que me sorprende...

Yo, que cada día hago que conozcáis a una persona, os voy a presentar hoy a Marcelino, un señor de rasgos muy marcados, ojos pequeños, pelo canoso y ochenta y dos años a sus espaldas. Marcelino se encontraba en casa con su esposa, cuando comienza a sentir "molestias en la tripa". Las molestias van siendo cada vez más severas, hasta que acude al hospital con dolor infraumbilical y malestar generalizado de doce horas de evolución. A su llegada a urgencias, Marcelino expulsa un vómito bilioso y sufre un episodio de tiritona, de forma que deciden trasladarlo a la ADA para tenerlo más controlado. Cuando llega con nosotros, ya porta una sonda nasogástrica conectada a una bolsa colectora. Poco a poco dicha bolsa va llenándose de contenido fecal. Los médicos lo tienen claro: Marcelino padece una obstrucción intestinal.

Marcelino necesita ser operado. Una intervención de este calibre no tiene suele tener graves consecuencias, pues simplemente había que valorar la causa de la obstrucción y eliminarla. Aunque bien es cierto que hay ocasiones en las que lo que provoca la obstrucción es un tumor, y la resolución no es tan sencilla. El caso es que en la unidad, a eso de las 15:30, comienzan a prepararle para subir a quirófano. Lo único que queda es avisar a la familia y que firmen el consentimiento informado. Pero la familia no viene... Marcelino, que está consciente y orientado en las tres esferas a su ingreso, con el que puedes mantener una conversación perfectamente, va empeorando. La obstrucción provoca que los tóxicos no sean eliminados, de forma que pasan a sangre y se distribuyen por el organismo. De manera muy insidiosa, casi inperceptible, Marcelino comienza a desorientarse, bajarse de la cama y quitarse vías.

A eso de las 16:45 aparece el hijo de Marcelino. Todo está hecho, solo falta el consentimiento del anestesista para poder realizar la intervención. Sin embargo, este se niega a proceder alegando que quiere saber si el paciente está sufriendo un posible infarto, argumentando que su protocolo de actuación y sus precauciones serían diferentes. Así que ahora lo único que queda es que alguien pueda realizar una ecocardiografía para descartar el posible infarto. Sin embargo las enfermeras se encuentran con que no hay nadie disponible para ello, puesto que los residentes que están libres no son capaces de hacerlo, y la única que puede está ocupada con otro paciente urgente. Mientras tanto, Marcelino se encuentra completamente desorientado. La obstrucción sigue existiendo, y cada vez existe más riesgo de perforación intestinal. En caso de que esto ocurriera, las heces se extenderían por todo el peritoneo, provocando la sepsis generalizada del paciente, que puede finalizar en muerte. Finalmente, a las 18:00 y sin ecocardiografía realizada, Marcelino sube a quirófano dado el empeoramiento observado y la situación de riesgo que puede llegar a alcanzar.

A estas horas, no sé cómo terminó la historia, si es que ha terminado. Es posible que hoy vaya por la tarde y vuelva a ver a Marcelino en su cama, o no. Lo único veraz es que desde que se decidió la intervención quirúrgica de Marcelino y el paciente se encontraba preparado para ello, hasta que finalmente subió a ser operado, transcurrieron tres horas. Tres horas de impctación fecal son tiempo más que suficiente para provocar una perforación con sus peores consecuencias. A decir verdad, desconozco los protocolos y procedimientos que tanto médicos como anestesistas llevan a cabo antes de realizar una intervención. Pero estoy seguro de que se podría haber realizado de otra manera. Si un anestesista necesita saber si un paciente está infartado para tomar ciertas precauciones, ¿no podría tomarlas de todos modos sin necesidad de esperar a una prueba que lo confirme? Por lo menos en situaciones de riesgo, en las que cada minuto que pasa significa un punto de no retorno. Yo creo que hay ocasiones en las que no nos damos cuenta de la gravedad de ciertas situaciones. Estamos tan acostumbrados a vivir en este tipo de circunstancias que no nos percatamos de que no es lo normal. Pero si nos asentamos en ese pensamiento, si dejamos que pocas cosas tengan la capacidad de alertarnos y "asustarnos", algún día nos vamos a llevar algún susto. Y puede que sea demasiado tarde.

DÍA 7: Cuando solo queda esperar

La historia de hoy no comienza ayer, sino un día antes. Por lo menos desde mi punto de vista, aunque en realidad comenzó desde hace mucho tiempo. En ese día tan ajetreado que tuvimos, tuve tiempo para preguntar y mirar la historia de un solo paciente. Y ese fue José Ignacio. José Ignacio es un paciente que acude al hospital por un dolor abdominal muy intenso de varios días de evolución. Cuando entró en el hospital, no sabía que nunca más volvería a salir... 

Estando en la sala de espera, José Ignacio comienza a sentirse peor. El personal se percata y le atiende, observando una desaturación importante y una caída de constantes bastante considerada. Casi de repente, José Ignacio pasa de estar en la sala de espera a encontrarse en el cuarto de shock (el box vital, donde se atienden las emergencias). Allí logra estabilizarse y su situación mejora, así que deciden trasladarlo a la ADA para su observación y monitorización. Así es como llega a nuestra unidad. Los médicos sospechan de una hemorragia digestiva, así que deciden hacerle un TAC abdominal para comprobarlo. Nos fuimos el enfermero y yo a acompañarle a la sala de escáner, cuando vemos que detrás nuestra vienen dos mujeres vestidas de calle, que luego resultaron ser su esposa y su hija. La sala estaba ocupada, así que me tocó esperar fuera con una sola instrucción que me dio el enfermero mientras él pasaba a colocar todo lo necesario. "Que no se duerma".

Comencé a hablar con José Ignacio. "¿Cómo te encuentras?" le pregunté. José Ignacio, a sus 72 años de edad, se apartó lentamente la mascarilla de oxígeno para poder hablar. Murmulló algo que no entendí, así que me acerqué un poco más. "Me estoy muriendo", susurró. ¿Cómo reaccionar ante esto? Solo fui capaz de mirarle a los ojos. No sabía qué decir. Confiaba en que notara mi apoyo a través del contacto visual, aunque ahora no estoy seguro de que así fuera. Le dije a su esposa y su hija que hablaran con él, que no permitieran que durmiera. Así que comenzaron a tranquilizarle. Más bien a hacerse creer que le tranquilizaban, porque José Ignacio estaba muy tranquilo, aunque dolorido. Yo veía cómo ellas mandaban mensajes de optimismo con una mirada muy preocupada, mientras él mantenía los ojos puestos en los suyos, sin nada que decir.

Finalmente José Ignacio pasó a la sala de escáner, y los médicos pudieron observar que no había hemorragia por ningún lado. Más tarde supieron que la causa de todo era un avance extraordinario del cáncer de pulmón que José Ignacio padecía. Pasó a ser paciente de digestivo a paciente de oncología. La tarde continuó con las prisas que ya escribí ayer. Cuando finalmente me tocó marcharme, fui capaz de contar doce personas juntas entre las que se encontraban la esposa y la hija de José Ignacio. Y todas ellas tenían pena en su interior. Era un grupo lleno de ojos vidriosos, mejillas coloradas, gafas de sol y pañuelos usados.

Cuando llegué ayer a la unidad, José Ignacio se encontraba en la unidad de efrente, la de prehospitalización. Allí es donde van los pacientes pendientes de cama en las unidades de hospitalización. Pero él estaba allí simplemente por ser un lugar más tranquilo y menos aparatoso. Simplemente, estaba esperando. Alrededor de las cuatro y media, todos escuchamos sonoros llantos y lamentos fuera. José Ignacio se había ido, para no volver.

La verdad es que me hubiera gustado poder seguir más de cerca este caso, poder haber tratado más con el paciente. Hay veces que el final es inamovible, que no hay remedio ni cura, que solo se puede ayudar a que no sea doloroso. Hay veces que lo que menos importa son las constantes ni la monitorización, puesto que eso no evitará lo inevitable. Esas veces, lo más importante es estar, acompañar, y que ni el paciente ni la familia se sientan solos. Hay un sinfín de cosas que aportar desde nuestro lado para ayudar a ese proceso. Hay mucho que hacer para ayudar al paciente, cuando solo queda esperar...

DÍA 6: Contrarreloj

Después de un fin de semana para descansar, ayer fue día para volver a la unidad. Realmente fui como si lo llevara haciendo todos los días de mi vida, casi sin darme cuenta de que tan solo había ido cuatro días a ese lugar. La verdad es que es inverosímil lo familiarizado que puede estar uno en tan poco tiempo... Así que llegué para afrontar un nuevo día de prácticas y aprendizaje, de preguntas, cuestiones y nuevos métodos. Pero no se iba a presentar así la tarde...

A mi llegada, en la unidad había ocho camas ocupadas. Fue cuando el enfermero me estaba contando la situación de cada uno cuando comenzó la vorágine de ingresos. Que yo contara, hubo cuatro nuevos pacientes en la unidad, llegando cada uno apenas quince minutos después del anterior. A mí me cogió totalmente desarmado. En todos los días anteriores en la unidad la situación había sido bastante más relajada. Tanto que pude leerme perfectamente la historia de los pacientes, el tratamiento y ver la evolución en la gráfica de constantes de cada uno. Pero ayer no iba a ser así. Ayer la unidad seguía su camino mientras yo intentaba averiguar qué era lo que estaba pasando. Hoy puedo decir con toda certeza que ayer no me enteré de nada, no sería capaz de decir quién ingresó y qué problemas tenía. Y eso no puede ser.

Ayer yo me limité a recibir instrucciones, y a cumplirlas. No es una crítica para las enfermeras, ni mucho menos, que bastante tenían con estar pendientes de todo. Mientras a uno se le había salido la vía periférica, había que sondar a otro. En medio de una canalización arterial había que recoger unas muestras venosas. Cuando estaban preparando la medicación del nuevo paciente ya estaba entrando otro por la puerta. Las enfermeras cumplieron más que de sobra con su deber. Sin embargo, yo no me enteraba de nada. Ayer no fui capaz de captar todo lo que podía captar. Siempre he oído que un enfermero tiene que estar pendiente de todo, que no se le puede pasar nada. Pues bien, ayer yo fui el anti-enfermero. Cuando vi el panorama mi intención siempre fue la de echar un cable en la unidad, aunque fuera responsabilizándome de cambiar la medicación cuando se terminara, pero hasta eso se me olvidaba. Yo veía a todos acordándose de todo, como si fueran una agenda electrónica. Sabían perfectamente qué es lo que tenía que pasar a cada momento, cuando había que administrar cierto fármaco. En mitad de un procedimiento eran capaces de valorar al paciente de al lado.

Eso es lo que yo quiero alcanzar, y creo que a estas alturas de la carrera es mi mayor punto de mejora. El tener todo bien claro, el hacerme una idea del paciente solo con mirarlo y lo que haya dicho el enfermero del turno anterior, el saber qué necesita a cada momento y que no se me olvide por causa del ajetreo. Porque hoy tengo la excusa de que soy alumno, de que estoy aprendiendo y de que todavía me queda mucho por saber. Pero en menos de un año, seré yo el que tenga que estar resolviendo estas situaciones, en las que a veces no hay tiempo para nada, pero todo tiene que estar hecho.

DÍA 5: No hay dos sin tres

Hay ocasiones en las que nos olvidamos de la importancia de nuestro trabajo. En nuestro caso, es imprescindible ser conscientes a cada momento de que trabajamos con personas. Y las personas sienten y padecen. Un resultado de una analítica carece de sentido si no valoramos el contexto del sujeto. Solemos dar más valor a los números y los parámetros obtenidos a través de pruebas y cables que a las verbalizaciones y afirmaciones del paciente, y eso es un gran error.

¿Y a cuento de qué esta retahíla de frases del sentido de la profesión? La razón es muy sencilla: Isabel, una joven mujer, con rizado cabello a la altura del hombro. Si me perdonáis, vamos a dar un pequeño salto desde su ingreso en la unidad, ya que de lo contrario os aburriría tanta cantidad de datos. Lo importante para la ocasión es que los médicos sospechan que Isabel padece el síndrome de Guillain-Barré. Este consiste en una enfermedad autoinmune que desencadena la lesión en el sistema nervioso por parte del sistema inmunitario del propio organismo, provocando parálisis y debilidad muscular. La mejor forma de diagnosticar este tipo de patología es a través de una electromiografía (prueba que comprueba el estado de los músculos y los nervios que los inervan) y el análisis de líquido cefalorraquídeo, obtenido a través de punción lumbar.

Pues bien, el médico responsable decidió obtener dicha muestra. Yo me quedé para asistirle durante el procedimiento junto con la enfermera. Isabel se recostó sobre su lado izquierdo, con toda la inseguridad que le produjo el conocer qué le iban a hacer, y con un biombo como lo único que podía ver mientras escuchaba a médicos, residentes, enfermeros y alumnos a su alrededor. El médico pintó la zona de punción con povidona yodada para desinfectar el lugar, y a continuación se dispuso a penetrar con la aguja espinal. Así que palpó las vertebras, e introdujo la aguja entre L4 y L5 para acceder al espacio subaracnoideo y obtener la muestra. O eso creía él...

En ningún momento salió nada de líquido. El médico probó a recanalizar, pero no tuvo suerte y sacó la aguja. Había que repetir la punción. A Isabel no le hizo ninguna gracia, pero lo comprendió, de modo que volvió a colocarse sobre su costado izquierdo a la espera de la nueva punción. El proceso se repitió de principio a fin, y cuando digo de principio a fin quiero decir con el mismo resultado final: nada. Isabel, que como toda persona, no le gusta que le perforen con una aguja, estaba lagrimeando. Una alumna de auxiliar se acercó frente a ella, le sonrió y le tendió la mano. Isabel, entre un atisbo de sonrisa, fue capaz de mascullar un ligero "gracias" casi imperceptible. Este instante duró lo que tardó una doctora que había venido a ayudar a su compañero en apartar a la alumna, alegando que así no podía obtenerse la muestra.

Fueron necesarias dos punciones más. Un total de cuatro pinchazos que Isabel tuvo que sufrir para conseguir un poco de líquido cefalorraquídeo que analizar. Al finalizar, todo el mundo se fue a continuar con su trabajo, mientras ella se quedaba sola y dolorida tendida en su cama, mirando el blanco techo y con la cara sonrojada. Durante todo el tiempo se había sentido sola, menos por aquel instante en el que la alumna se acercó a interesarse por ella, y no por su líquido cefalorraquídeo. Pero incluso ese apoyo le fue arrebatado. Yo creo que no era necesario, puesto que no entorpecía para nada la obtención de la muestra. Es más, yo creo que era completamente imprescindible el haberlo hecho desde el principio. Cierto es que todos erramos, y que no todo se va a conseguir a la primera. Si es necesaria una punción más, ha de realizarse. Sin embargo, ¿por qué hacerlo de esa manera? ¿Por qué no hablar con ella mientras, o contarle algo simplemente? ¿O por qué no, sencillamente, demostrar que estás ahí? Ese es el verdadero cuidado de enfermería. Y esta vez no se realizó.

DÍA 4: Cardioversión

Poco a poco ya me voy adaptando a la nueva unidad. Cada día soy más consciente de dónde estoy, de la situación de los pacientes. Cada vez voy notando menos la diferencia y me acostumbro más a este tipo de unidades. Probablemente, la semana que viene ya estaré tan situado que lo que me resultaría difícil sería volver a una unidad de hospitalización como las anteriores en las que he estado...

Del día de ayer voy a destacar un par de cosas, aunque todas tienen que ver con lo mismo. Para ello, os voy a presentar a una paciente, cuyo nombre pongamos que sea Elena. Elena acude al hospital después de sentir palpitaciones, aunque en ningún momento refiere dolor torácico. Desde la urgencia del hospital se le hace un electrocardiograma, en el cual se puede observar una fibrilación auricular de libro. Desde ese momento, Elena ingresa en la Unidad de Alta Dependencia para iniciar una cardioversión farmacológica a base de amiodarona. Esto es alrededor de las nueve de la noche del miércoles. Así se mantiene la situación durante toda la noche y la mañana. A la tarde del jueves (ayer), observando que la fibrilación no remitía con la amiodarona, los médicos deciden avanzar al siguiente escalón: la cardioversión eléctrica.

Una cardioversión eléctrica consiste en la aplicación de una descarga eléctrica directa al corazón, con el fin de restaurar el ritmo sinusal del mismo. La diferencia principal entre una cardioversión y una desfibrilación es que, mientras en esta última la descarga se da a cualquier nivel de onda, en la primera la descarga está sincronizada con el ritmo cardíaco del paciente. En la cardioversión es preciso sedar al paciente.

Eran alrededor de las cinco y media. Yo me encontraba con mi enfermera valorando, monitorizando y constanteando pacientes, cuando me propuso que fuera a ver dicha cardioversión, alegando que no era algo que se viera normalmente. De hecho, la enfermera solo había participado en una. Así que allí fui, a la cama de Elena, que tenía una frecuencia cardíaca de 90 lpm. Allí se encontraban la doctora y dos residentes de medicina, además de dos enfermeras que iban a asistir en el proceso. Desde ese momento, a Elena le colocaron los electrodos, con el desfribrilador y el ambú colocados a su lado. Poco a poco fue llegando más gente. Otra enfermera, una auxiliar con sus dos alumnas, otros dos médicos... Llegué a contar doce personas alrededor de la cama de Elena haciendo nada, simplemente esperando a que llegara el médico que iba a guiar el procedimiento. Parecía todo un acontecimiento. Y, en medio de todo, ajena a lo que pasaba a su alrededor, ella. Elena veía cómo la enfermera preparaba el propofol para sedarla, cómo colocaban el desfibrilador a su izquierda... Escuchaba todas las conversaciones, entre médicos y enfermeras, ente enfermeras y alumnos, entre alumnos entre ellos... Todo a la vez. Su frecuencia cardíaca cada vez era mayor. Todo el mundo le decía que estuviera tranquila, pero cada vez había más gente a su alrededor hablando unos con otros, y nadie con ella. Tenía 150 lpm. Finalmente, a las seis llegó el médico y la cardioversión se realizó con éxito. Tras una descarga de 150 J la fibrilación auricular pasó a ser un ritmo sinusal como por arte de magia. "Esto no siempre es así de fácil" me comentó la enfermera.

Después del ajetreo pregunté a la enfermera "¿Por qué han tardado tanto?". No hubo respuesta alguna, nada más que un suspiro de resignación, una leve sonrisa y un movimiento de asentimiento. Ella pensaba lo mismo. Desde que comenzó la gente a aglutinarse alrededor de la cama hasta que se llevó a cabo el proceso pasó media hora. Treinta largos minutos que a Elena le bastaron para ponerse nerviosa y preguntar por qué había tanta gente con ella, y a la vez se sentía tan sola. Treinta largos minutos en los que su mente ideaba diferentes finales para algo que, a fin de cuentas, no sabía qué era. Solo sabía que tenía un desfibrilador al lado y veinticuatro ojos puestos en ella. ¿No habría sido mejor evitar todo esto? Yo creo que se podría haber empezado en el momento preciso, no con media hora de angustia para la paciente. Entiendo la gente alrededor, y los alumnos (entre ellos yo, evidentemente) formulando preguntas repetidamente, pero podría haberse hecho cuando Elena estuviera sedada. Y es que a veces, en medio de los procedimientos y las técnicas, nos olvidamos de lo verdaderamente importante: el paciente.

DÍA 2: Un largo camino

 

Ayer, a pesar de alguna dificultad para encontrar el camino, conseguí regresar a la unidad donde me encuentro realizando las prácticas, la ADA (área de alta dependencia). Allí se encontraba L, que estaba escuchando atentamente el parte del enfermero de la mañana. Por suerte, cuando yo llegué no habían hablado mucho, de forma que pude enterarme de la evolución de los pacientes de primera mano escuchando el parte. Hablaban de muchas cosas que yo no entendía, especialmente siglas y acónimos, pero decidí esperar a que terminaran para preguntar. Luego me di cuenta de que la mayoría de las cosas que creía no entender las conocía, aunque con otros términos. En mi mente era capaz de completar explicaciones que me daban, tanto L como el enfermero de la mañana. Me sorprendí a mí mismo entendiendo varios de los procesos que padecían algunos pacientes. "Sabes más de lo que crees", pensé. "Solo te hace falta sacarlo de ti mismo".

Y de esto me fui dando cuenta a lo largo de toda la tarde. Tuvimos en total unos cuatro pacientes a lo largo de toda la tarde (cuando digo tuvimos me refiero a L y yo, el resto de las enfermeras tuvieron más). Cada uno tenía un proceso diferente: uno era paciente nefrológico que finalmente tuvo que ser dializado, otro subió rápido a la unidad de coronaria... Todavía no voy a entrar en detalles de explicar largos y enmarañados casos, puesto que no me veo con la claridad precisa para hacerlo. Y no voy a hacerlo porque todavía estoy en proceso de adaptación. Una de las cosas por las que me di cuenta de ello es por esa diversidad de pacientes que teníamos, y el aparataje que necesitaba cada uno.

A lo largo de toda la tarde, L me estuvo explicando el funcionamiento de diferentes máquinas. Desde el monitor de constantes hasta las bombas de perfusión, pasando por el práctico sistema de obtención de medicación que tiene esta unidad y el desfibrilador.. El caso es que, en el transcurso del turno, poco a poco me fue incentivando para que hiciera determinadas cosas por mí mismo, desde monitorizar  y valorar a un paciente que acaba de ingresar hasta cargar y administrar una determinada medicación. Todo esto supone el pan nuestro de cada día en una unidad como esta, pero para mí era algo más complejo. No tanto por la dificultad, sino por la falta de manejo habitual.

Y aquí va la reflexión de hoy. En enfermería, no hay nada habitual de por sí, sino que uno mismo lo hace habitual. Es cierto que sin tener delante monitores o bombas, es difícil acostumbrarse a manipularlos. Sin embargo, hay otras cosas que no tienen por que ser así. No fue el caso ayer, puesto que no surgió la ocasión. Pero si hubiera tenido que preparar una CPAP o algo similar, me habría encontrado en bastantes apuros. No por la falta de práctica, más bien por el desconocimiento. La falta de información acerca de determinados parámetros o valores. "Me tengo que poner las pilas", pensé. Y, como diría mi madre, de muestra un botón. Al principio de la tarde, me costaba calcular los ritmos de perfusión para programarlos con las bombas, pero luego todo fue más rápido. Bastó con recordarlo una vez. Con este tipo de parámetros menos habituales pasa lo mismo. Ahora recuerdo la frase del principio: "Sabes más de lo que crees, solo te hace falta sacarlo de ti mismo". A lo largo de la carrera nos han bombardeado con cientos de valores, técnicas, parámetros y procedimientos. Nosotros sobrevivíamos aprendiéndolos para el examen, y casi vomitándolos después. Pero no lo interiorizábamos. Pues son esas mismas cosas, esos mismos valores, técnicas, parámetros y procedimientos, los que ahora son necesarios. Con esos aspectos son los que se trabaja, no vale dejarlos como un revoltijo de números y letras en mi cabeza. Y si no hago memoria, si los dejo enterrados entre exámenes y trabajos, si no les ayudo a salir a la luz a base de repaso, estas prácticas se me van a hacer muy largas. Ahora descubro que aquello de que "en la enfermería nunca se deja de estudiar es verdad". Pero me gusta, y quiero hacerlo. Así que, lo que ahora parecía el final de la carrera, no es más que el comienzo de un largo camino. Adelante.

DÍA 1: Toma de contacto

Ayer fue el día. Ayer comenzó el rotatorio en el que tengo puestas más ilusiones de este año: Clínica Avanzada. Creo que es el rotatorio en el que más voy a aprender de todos. Y es por ello que decidí escoger un hospital de los grandes, de los de más popularidad en el sector, el Gregorio Marañón. Tengo puestas muchas esperanzas en estas prácticas, y espero que todo vaya sobre ruedas.

De momento no ha empezado mal. Allí nos encontrábamos mis compañeros y yo, esperando intranquilos en el vestíbulo, ahogando los nervios en comentarios y bromas, cuando pasaron a buscarnos para la habitual recepción. Nos contaron todo lo relativo al funcionamiento interno del centro y de las prácticas universitarias. Nosotros escuchábamos atentamente, aunque, a decir verdad, lo que más nos importaba de aquel recibimiento era el final, que supondría el comienzo del nuevo rotatorio. El final llegó, y por fin nos dispusimos a entrar en nuestras unidades.

Y nada más comenzar tuvo lugar mi primera sorpresa. En la elección, yo había escogido estar en la unidad de Urgencias. Sin embargo, no voy a estar allí todo el tiempo. De hecho, todavía no estoy. Los dos alumnos que escogimos esa unidad vamos a estar allí la mitad del tiempo, y la otra mitad en la unidad que llaman de Semicríticos. Ahí es donde me encuentro ahora. Esto me parece genial, puesto que voy a poder conocer aspectos que los dos ámbitos: la actuación rápida y el triage de la unidad de Urgencias, y el seguimiento continuado del paciente y manejo de monitores y aparatos de Semicríticos.

Salimos todos a la vez para repartirnos por nuestras unidades, pero yo fui el primero en llegar. Mientras mis compañeros seguían su recorrido, yo entré en mi unidad. Abrí la puerta y, de repente, ahí estaba yo. Una sala llena de monitores y aparataje, con varias personas hablando y andando de un lado para otro. Y yo. Tardé un poco en asimilar que las prácticas ya habían comenzado, pero al final lo hice. Fue un enfermero el que me acogió, y con el que estuve toda la tarde, llamémosle L. L me explicó el funcionamiento de la unidad. Es un lugar bastante más reducido que los demás donde yo he estado. Consta de doce camas para pacientes, y una de aislamiento por si fuera necesario. El equipo asistencial está formado por tres enfermeros y dos auxiliares, añadiendo en este caso dos alumnas de auxiliar. Toda cama tiene a su lado izquierdo el pertinente monitor. Sabía que las unidades de este estilo eran así, pero aún así me sorprendió. Yo estaba acostumbrado a la típica planta de hospital, con su ratio mínimo de diez pacientes por enfermero. Aquí no es así. Estos pacientes necesitan otro tipo de cuidados. Unos cuidados más individualizados y más continuos, un seguimiento más preciso y una actuación más directa. Mientras que en las unidades de hospitalización, la gráfica de evolución se hace por turnos, aquí se hace por horas. La evolución de un paciente no es la misma sesenta minutos después, incluso treinta en ocasiones. Todo lo que L. me fue enseñando tenía relación directa con ello.

El resto de la tarde transcurrió igual. Por suerte para mí, L. se volcó de lleno en mi adaptación. Me explicó el funcionamiento de diferentes monitores, es protocolo de actuación ante distintas situaciones, las técnicas de más realización... La verdad es que hacer, ayer hice poco. Me centré más en ubicarme y tener las cosas claras desde el principio. Y lo que vi muy claro es que de este lugar puedo sacar mucho. A ver qué tal se me da hoy...