DÍA 32: Gracias

Hasta aquí llegó. Se acabó lo que se daba. El rotatorio de prácticas de Clínica Avanzada en el Gregorio Marañón ha llegado a su fin. Un mes y medio después estoy en disposición de afirmar que este ha sido el mejor rotatorio de todos.

Porque he estado en unidades muy diferentes con equipos muy distintos. En ocasiones he aprendido mucho para mi futuro profesional, pero el trato personal en la unidad no era tan adecuado como podía ser. Otras veces el equipo me ha recibido con los brazos abiertos y dispuestos a ayudarme a adaptarme, pero la unidad tampoco tenía tanto para aprender como en otras. En este rotatorio puedo decir que he tenido ambas cosas.

Puedo decir que siempre he sido bien recibido. Desde que llegué hasta ayer mismo me he sentido uno más del equipo, excediendo quizás incluso de la confianza de alguno. Tenía ganas de acudir cada tarde, porque sabía que allí iba a estar tranquilo y acogido. Incluso enfermeras o auxiliares con las que no he podido compartir demasiado tiempo por incompatibilidad horaria me han tratado como si fueran ellas las responsables de mi rotatorio.

Pero no solo eso. Puedo decir también, debo decir también, que he aprendido más que en ningún otro rotatorio. Todos tenían mucho que aportarme, y lo mejor de todos es que estaban dispuestos a hacerlo. Porque muchas veces uno se encuentra con gente con una profesionalidad y unos conocimientos dignos de mención, pero sin la capacidad de transmitirlos a los demás. No ha sido el caso. Hoy puedo decir que me voy habiendo aprendido algo de todos y cada uno de los miembros del equipo sin miedo a equivocarme y seguro de no estar exagerando. Formas depuradas de realizar técnicas, conocimientos fisiológicos aclarados que no tenía muy claros en mi cabeza, utilidades y acción de determinados fármacos, tratamientos de patologías que no había escuchado, maneras de afrontar la comunicación difícil con la familia, mejores y más concisos y completos registros de enfermería, estrategias para contar el parte y recibirlo, formas de valoración del paciente, habilidades para ganarme la confianza del paciente... El arsenal de aprendizaje con el que me voy es tan grande que no puede caber en una sola entrada de blog. Ni en un blog entero.

¿Y ahora qué queda? Pues dar las gracias. Creo que lo más justo es agradecer a todos todo el trabajo que han realizado para que yo estuviera cómodo y desarrollara el enfermero que, cohibido, corre en mi interior. Así que lo justo es dar las gracias a todos y cada uno de los miembros del equipo, enfermeras y auxiliares, que han transformado este rotatorio de universidad en una experiencia personal difícil de olvidar. Sin más, gracias, y hasta siempre.

DÍA 31: Equipo

Durante toda la carrera nos han hablado mucho del trabajar en equipo. Términos como multidisciplinar, solidaridad o unidad se repetían a lo largo de las clases de diferentes asignaturas. Nos hablaban de la importancia de colaborar entre las diferentes disciplinas de la sanidad, de la comunicación y de la confianza en el trabajo y conocimientos de los demás. Nos decían que de nada servía hacer bien el trabajo como enfermero si médico y auxiliar no intervenían.

A lo largo de todo este tiempo en prácticas he visto plantillas muy diferentes de personal. He rotado por sitios tan diferentes como urgencias pediátricas y geriatría. He conocido el sistema de trabajo siete unidades diferentes, cada una con sus cosas buenas y malas. Hoy, a punto de finalizar mi rotación por la octava unidad, puedo decir que a veces esto se cumple.

Hablo de la confianza en los demás. Aquí he podido ver cómo residentes preguntaban a las enfermeras de la planta qué ritmo de perfusión de un determinado medicamento sería mejor para que el paciente empezara a tolerarlo. He visto también cómo médicos nos explicaban cosas que no entendíamos a todo el equipo de enfermería, y lo hacía con el fin de que supiéramos algo más en vez de enredarse entre términos técnicos y complejos para darse mayor importancia a sí mismo. He visto a médicos que nos llamaban a los alumnos y nos explicaban cosas mientras se realizaban, eliminando por un instante de un plumazo la evidente diferencia jerárquica que existe entre un alumno y un doctor. He visto también cómo residentes de medicina escuchaban y se acercaban a mi lado, porque mi enfermero estaba explicándome los fundamentos de la ventilación mecánica. He visto también enfermeros pedir opinión a auxiliares para la protección tisular de los pacientes, preguntando qué tipo de cuidado sería mejor.

No es la primera vez que veo estas cosas, puesto que en otras ocasiones he presenciado situaciones similares. Tampoco ha sido siempre así. Me he encontrado también con médicos que a los alumnos nos miraban con unos aires de superioridad notables, y con enfermeras que apenas valoraban la opinión de sus auxiliares. Pero quiero destacar que no tiene por qué ser así. Existe una visión social de conflicto entre enfermeras y médicos que a mí me han comentado muchas veces. Como si lo que dijeran uno u otro no pudiera complementarse. Existe también una visión de la auxiliar de enfermería como mano ejecutora del trabajo sucio de enfermería. Yo creo que no tiene que ser así. Yo he visto que puede no ser así. La auxiliar es imprescindible para realizar los cuidados que la enfermera no puede llevar a cabo dada la ingente carga de trabajo que esta soporta. Pero enfermería tiene que responsabilizarse de esos cuidados también, y confiar en la auxiliar que comparte paciente con ella. El médico realiza la imprescindible visión clínica y externa del paciente a partir de teorías, fundamentos y datos, pero de nada sirve si no hay una enfermera a pie de cama que le comente la evolución del individuo, también con conocimientos técnicos y fundamentos fisiológicos. A veces escuchamos hablar del trabajo en equipo como un ente inexistente. Pero realmente tiene que existir. Realmente puede llevarse a cabo.

DÍA 30: Custodia policial

El rotatorio va llegando a su fin, y todavía no he hablado de un aspecto que me parece muy interesante. Hablo de un sector de pacientes que, cuanto menos, llaman la atención. Me refiero a esos pacientes que tienen al lado de su cama permanentemente dos policías. Pacientes que provienen de centros penitenciarios o similares, y que precisan ser custodiados de forma continua.

La primera vez que lo vi me llamó mucho la atención. Pregunté a mi enfermero si se tenía alguna precaución especial con ellos en lo relativo a la seguridad, o la situación de su cama en la unidad. Me comentó que allí estaban solo de paso, que existe una unidad de custodiados destinada a pacientes con esas características. También me comentó que no había más actuaciones de cara a ellos que con los otros pacientes. Al fin y al cabo, también ellos tienen el derecho a la protección de su salud...

La verdad es que todavía hoy, cada vez que veo que un paciente está custodiado, hay algo que me dice en mi interior que tenga cuidado. Esto realmente es una falta de profesionalidad, puesto que son pacientes como los demás, y precisan de nuestros cuidados de la misma manera que los que se encuentran a su lado. Soy consciente de que es un aspecto que tengo que mejorar. Sin embargo siempre que me acerco a ellos de para cualquier cosa siento algo de inquietud. De manera externa les atiendo igual (o eso intento), pero en realidad por dentro pienso que tengo que tener un poco más de cuidado, que tengo que aumentar mis precauciones.

Por otro lado veo también a las familias de los pacientes del resto de la unidad, que los miran con desconfianza y rechazo. Comprendo también lo que estas familias pueden estar pensando. No solo tienen que soportar la mala experiencia que supone siempre una estancia hospitalaria, sino que además tienen que convivir con un delincuente. Porque en realidad nadie sabe por qué están allí. O mejor dicho, con esa compañía. Nadie sabe qué tipo de delito se ha cometido, y lo cierto es que esa sensación genera inquietud e inseguridad... Además, en todas las situaciones que yo he visto, los policías tampoco están prestando especial atención al enfermo, sino que se entretienen con un libro o conversaciones por el móvil.

La pregunta es, ¿qué prevalece? ¿El derecho de un paciente a conservar su seguridad? ¿O el derecho de un paciente a tratar su salud, sea cual sea su situación? Yo creo que la respuesta es ninguno. O mejor dicho, los dos. Todo el mundo tiene que sentirse seguro en un hospital, y no nos engañemos. A nadie le da seguridad saber que la persona de al lado proviene de una cárcel. Pero eso no es motivo para arrebatar a nadie su derecho a conservar la salud. Tendremos que aprender a convivir con este tipo de situaciones. Tendré que aprender a trabajar con este tipo de circunstancias.

DÍA 29: Lógica pura

Mi transcurso por el rotatorio de Clínica Avanzada va llegando a su fin. Es una pena, porque es ahora, casi un mes y medio después, cuando mejor me siento. Creo que en este rotatorio estoy consiguiendo lo que más me cuesta: encargarme de los cuidados de un paciente. Ya no me importa tanto canalizar vías, extraer muestras sanguíneas o coger práctica con los sondajes. Este tiempo estoy enfatizando más en saber cómo llevar un paciente, interpretar que los resultados analíticos, analizar signos y síntomas importantes en cada patología... Antes me limitaba a hacer lo que me dijeran, y ahora voy siendo yo quien dice qué hay que hacer. Por eso creo que es una pena que justo ahora, cuando mejor me siento, termine.

Y es que cada día aprender es obligatorio, y no siempre a base de conocimientos teóricos y términos clínicos. Hoy he aprendido la importancia de la lógica. Todo empieza cuando baja un paciente para que le sea colocado un tubo de tórax con el fin de evacuar la cavidad pleural mediante un drenaje pleure-evac. Mientras se realizaba la incisión, me he preguntado por qué se realizaba en ese punto exacto del tórax, y no más caudal o craneal. "¿Tú qué crees?" me ha contestado la enfermera. Yo he puesto a reorganizar la biblioteca de mi cabeza. He buscado entre mis apuntes de los tres años, lo que los profesores me dijeron y los fundamentos fisiológicos que conozco. Me he cuestionado si tenía que ver con la permeabilidad alveolar en esas zonas, o con el tipo de nervios que por allí pasaban. Cuando ya no he podido más, le he dicho a la enfermera que no sabía. La respuesta era bien sencilla. "Es un hemotórax. La cavidad se llena de abajo a arriba. Por eso han pinchado en la base de los pulmones". Así de simple. El líquido se acumula en la base, mientras que si fuera un neumotórax el gas ascendería y permanecería en los ápices. Lo primero que pensé fue "pero que tonto eres...". Lo segundo que se me vino a la cabeza fue una clase de mi segundo año de carrera.

Para situar la escena, diré que estábamos en la asignatura de Urgencias en Enfermería. El profesor estaba impartiendo el tema del paciente politraumatizado, y nos estaba explicando las diferencias entre neumotórax y hemotórax. Llegado un momento, nos proyectó la siguiente imagen:

A continuación nos preguntó: "¿Qué se está drenando, un neumotórax o un hemotórax?". Toda la clase permaneció en un silencio absoluto. Lo cierto es que yo no soy muy de hablar y participar en clase, pero sí que pienso y reflexiono para mí mismo todo lo que se cuestiona. "Es un neumotórax" dije en voz baja. Sin embargo, parece que no fue tan baja como yo creía, puesto que el profesor me preguntó: "¿Y por qué?". Como ya no había marcha atrás, y pese a la vergüenza que a mí me da la posibilidad de quedar en ridículo ante todos mis compañeros, contesté "porque si fuera un hemotórax se vería la sangre saliendo". Mi profesor me miró, giró la cabeza a los demás, y contestó "es evidente". La clase siguió su curso.

Muchas veces tendemos a buscar explicaciones complejas. En ocasiones basamos nuestros cuidados o tratamientos en estudios realizados y fundamentos fisiológicos para demostrar a los demás que sabemos de lo que estamos hablando. No seré yo quien niegue la importancia del conocimiento y la actualización del mismo, ni de la utilidad de los grandes libros de enfermería que existen, puesto que los considero imprescindibles para el ejercicio de la profesión. Sin embargo hay algo todavía más importante si cabe: el sentido común. Hay ocasiones en las que la respuesta que buscamos la podemos encontrar de una forma tan sencilla como usando la lógica. Y es que no podemos dejar que todos los conocimientos, todo lo aprendido en clases o en la práctica, nieble lo más humano que puede tener una persona: la evidencia.

DÍA 28: Estudio NACURG

Después de una semana en urgencias, ayer volví al ADA. La verdad es que el contraste entre ambas unidades es evidente. La forma de trabajar, la manera de tratar con el paciente, las prioridades a tratar... Todo cambia en unidades tan dispares. En una lo importante es el tratamiento inmediato, la resolución de un problema en el menor tiempo posible para dejar sitio a los siguientes pacientes que vayan entrando. En otra importa más la evolución y el seguimiento del paciente, el control y la continuidad de cuidados. Es curioso ver cómo una misma profesión puede hacer trabajos tan diferentes en ocasiones...

Pero vi algo que había en ambas unidades. Se trata de una cartel naranja, en el que pone en grande "Estudio NACURG". Yo pregunté de qué se trataba en ambas unidades. O más concretamente, de qué trataba el estudio en cuestión. La respuesta es de la neumonía adquirida en la comunidad en urgencias. Recordé entonces casos de todo este tiempo en el ADA de neumonía nosocomial (sí, justo lo contrario al estudio, pero lo recordé) y pensé que nunca me había parado a mirar la bibliografía publicada al respecto. Así que busqué artículos y monografías de neumonía relacionada con cuidados críticos. De lo que encontré, estos son los artículos que más me convencieron:

• Jiménez Guerra SD. Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en pacientes críticos. Rev Cub Med Intens Emerg (La Habana). 2006; 5(3): 254-62.
• Ostos OL, Cifuentes Y, Hernández Barbosa R, Muñoz Molina L. Neumonía nosocomial. Nova. 2006; 4(6): 94-99.

La etiología de la neumonía nosocomial (NN) es la P. aeruginosa y el S. aureus. En cuanto a los factores de riesgo, podemos dividirlos en prevenibles y no prevenibles. En el primer grupo nos encontraríamos con factores como la broncoaspiración, el uso de antiácidos o bloqueantes H2 y la presencia de dispositivos invasivos como la sonda nasogástrica o el tubo endotraqueal. El segundo apartado engloba factores como edad avanzada, EPOC, enfermedades neurológicas, cirugías y tratamientos.

El tratamiento de la NN debe iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre ingreso y diagnóstico, duración de la ventilación mecánica si es que existe, factores de riesgo para diferentes gérmenes, patrones de resistencia natural y propios del hospital. La demora en el inicio del tratamiento supone el aumento del riesgo de mortalidad del paciente, por lo que la instauración de un tratamiento precoz se hace imprescindible. En este cuadro podemos ver un ejemplo de tratamiento a seguir en función de la gravedad del paciente.

Por último, recordar que los principales responsables de estas patologías son los profesionales sanitarios. Y dentro de este amplio grupo, los más responsables somos nosotros, los enfermeros. Estamos hartos de escuchar medidas higiénicas por todos lados. Nos han repetido cientos de veces la importancia del lavado de manos y el uso de guantes. Sin embargo, todavía se siguen dando casos de NN por procedimientos invasivos que realizamos nosotros. Parece una tontería, pero que le pregunten al paciente si lo es. Lo que para nosotros supone unos días más en el hospital, para ellos es más. Son unos días más aislados de todo su entorno. Son unos días más de baja en el trabajo con todo lo que conlleva. Son unos días más de disminución de su calidad de vida. Podemos resumir en que, al fin y al cabo, son unos días más. Y el paciente no ha escogido utilizar esos días, sus días, en permanecer ahí.

DÍA 27: Vanesa Martín

Hace no mucho tiempo hablé en este blog de la visión de la enfermera en la sociedad. Comentaba que lo primero que se venía a la cabeza eran trajes sugerentes y que en ocasiones se veía a la enfermera como un icono o fantasía sexual. Pues bien, hace no mucho salió en Interviú la portada que está encabezando esta entrada. Si os fijáis, en la parte superior derecha podréis ver como titular "una enfermera se desnuda por los recortes". Casualmente esta enfermera es del Gregorio Marañón, así que en el hospital la noticia ha corrido como la pólvora.

Si nos metemos en la edición digital de la revista podemos encontrarnos con el artículo completo. Una vez dentro conoceremos a Vanesa Martín, auxiliar de enfermería del área de oncología del hospital Gregorio Marañón. En este reportaje Vanesa critica los recientes recortes en sanidad que se están llevando a cabo. Vanesa posa desnuda, alegando que "quiero que me vean así para que nos escuchen".

Hay varias reflexiones que hacer aquí, y hacia muchos sentidos diferentes. La primera es, ¿por qué miente la revista? En la portada podemos leer claramente un titular de una enfermera que posa desnuda. Sin embargo luego encontramos claramente explicado que Vanesa trabaja como auxiliar. ¿Por qué decir que es enfermera entonces? Yo creo que la respuesta es sencillamente, márketing. Por un lado se pretende jugar con la imagen de sexualidad que antes mencionaba de la enfermera. Por otro lado, el perfil de una auxiliar quizás sea menos atractivo para cliente habitual de este tipo de revistas que el de una enfermera...

Pero para mí la reflexión más rotunda, la que yo hice según vi la noticia es: ¿y esto realmente ayuda? Vanesa afirma claramente que la intención de su reportaje es tener mayor repercusión para la sanidad y la protesta por los recortes. De hecho, en el artículo de internet se pueden encontrar varios motivos para defender la inversión en sanidad que defiende Vanesa. Está claro que su idea no era solo posar para una foto, sino declarar un testimonio y una opinión como profesional. La foto no era el fin, sino el medio para que sus palabras tuvieran mayor repercusión.

Sin embargo, yo creo que puede tener un efecto contraproducente. En mi opinión, este tipo de medios favorecen aún más la visión sensual de la enfermería. Al fin y al cabo, la mayoría del público al que va dirigido este reportaje no le interesa lo más mínimo la letra escrita, por lo menos en ese artículo. Yo creo que lo que se ha propagado no es que una auxiliar proteste por los recortes en sanidad, sino que lo que se dice es que una enfermera se ha desnudado en Interviú. Comparto el objetivo de Vanesa, la visión que tiene acerca de la labor que se realiza con los pacientes y el compromiso del cual habla. Sin embargo todo ella queda eclipsado por su desnudo. ¿Realmente recompensa? ¿Es mayor el beneficio o el daño? Yo puedo decir que si no llego a estar de prácticas en este hospital, no me habría ni enterado de la noticia. ¿Realmente se logra mayor difusión de esta manera? Yo creo que no, pero aunque así fuera, ¿merece la pena emitir esta imagen de una profesional para lograr unos minutos más en antena, o unas líneas más en un diario? Yo creo que no.

DÍA 25: Mala leche

Hoy me he encontrado esta reciente noticia en el diario La Voz de galicia: Una enfermera en prácticas inyecta café con leche en una vena. Una chica de 23 años en prácticas cuya defensa fue que "como estaba todo junto, cualquiera se confunde". Horas después la paciente falleció.

Hay cosas que no pueden pasar, que nunca deben ocurrir. Cierto es que no somos perfectos. Podemos equivocarnos en muchas cosas: las derivaciones de un electrocardiograma, olvidar retirar el compresor antes de sacar la aguja... Despistes pueden ocurrir mil con consecuencias leves. Pero hay cosas que son imperdonables, como esta. Imperdonable es administrar algo sin saber bien dónde va, repartir la medicación y confundir pacientes o administrar inhaladores por vía intravenosa. Los errores en medicación son los que más consecuencias letales pueden acarrear al paciente.

Pero no son los únicos que importan. Mientras realizamos una cura de úlcera por presión mediante desbridamiento quirúrgico, no podemos permitirnos el lujo de cortar un tendón creyendo que es un esfacelo. No podemos contaminar al paciente durante la colocación de una sonda vesical. Estos errores quizás no sean tan significativos y determinantes en cuanto a mortalidad, pero desde luego que el daño que producen en el paciente y la repercusión que pueden tener en su estado de salud es importante.

La nuestra es una profesión en la que trabajamos con personas. Y eso es lo que hace de esta profesión un bonito trabajo, una bonita manera de ayudar a los demás y una bonita manera de ganarse la vida. Los pacientes nos puede aportar muchas cosas, pero tenemos que tener siempre en cuenta que son pacientes, cada uno con su gravedad. Y nosotros como enfermeros vamos a influir siempre en su recuperación, tanto para bien como para mal. Por ello hay determinadas cosas que no pueden ocurrir, errores que la enfermería no puede darse el lujo de permitirse. Porque un informático puede instalar un software equivocado en un ordenador que vale miles de euros, y un banquero cargar dinero en una cuenta equivocada. Pero nuestros errores pueden acabar con la vida del paciente, como en este caso. Y teniendo esto en cuenta cada vez que vamos a administrar algo, por ejemplo, seremos mucho más prudentes y comprobaremos dos, tres, o las veces que haga falta, lo que estamos administrando.

DÍA 24: Triage

La palabra triage proviene del francés triage, que significa clasificación. El triage hospitalario consiste en la clasificación de los pacientes según la gravedad de sus problemas o lesiones con el fin de identificar la prioridad asistencial con los recursos disponibles. Estos días de urgencias, yo estoy con Mónica (la enfermera) en una de las salas de triage. Los pacientes acuden a urgencias, se registran, y a continuación esperan a que alguna de las tres consultas de triage les llame. Pues en una de esas es donde yo me encuentro últimamente. El paciente cuenta qué es lo que le sucede, y en función de ello nosotros le destinamos a un lugar diferente.

Existen varios sistemas de triage a nivel de urgencias, si bien hay también otros para grandes catástrofes. El modelo utilizado en el hospital Gregorio Marañón es el sistema Manchester. Este establece una escala de colores de cinco órdenes diferentes según gravedad de la siguiente manera:

Existen también otros modelos muy utilizados en otros servicios de urgencias, como pueden ser el modelo andorrano o la escala australiana. Sin embargo, todos ellos cuentan con cinco niveles de clasificación y se basan en síntomas clave y algoritmos.

En urgencias, el triage tiene un objetivo muy diferente que en grandes catástrofes. Aquí no solo se busca la rápida identificación de los pacientes en riesgo vital. Aquí también se determina el área más adecuada para tratar a un paciente que acude a un servicio de urgencias. Por ejemplo, una persona con dolor abdominal será tratada por medicina interna, mientras que una con una alteración visual será tratada por oftalmología. Esto que parece tan evidente, tiene que hacerlo alguien. Y es aquí.

Por ello se puede decir que el sistema de triage tiene gran responsabilidad del funcionamiento de un servicio de urgencias. Una clasificación bien realizada provoca que cada paciente vaya a su sitio y que no haya colapso en ningún lugar. Esto parece fácil de ver, pero lo menos evidente es lo contrario: las consecuencias de una mala clasificación. Un paciente que es enviado a un lugar donde no se le puede tratar y desde ahí es preciso volver a ubicarlo, unos síntomas que a nosotros nos parecen menores y terminan complicándose en una sala de espera... Todo se resume en dos cosas. Por un lado, el colapso hospitalario en urgencias. Si derivamos todo al mismo lugar, la calidad asistencial no será igual que si cada uno trata lo que le toca. Y esto a su vez repercute en lo segundo, lo más importante: la salud del paciente. Parece evidente saber diferenciar un paciente crítico de uno estándar. Pero uno urgente de uno estándar, o de uno emergente, es ya más sutil. La diferencia entre uno u otro puede ser que un paciente clasificado como amarillo porque aparentemente se encontraba bien tenga que pasar en veinte minutos al cuarto de shock. O que lo que nosotros creíamos que era verde y esté en un sillón de la zona de ambulantes de repente pierda el conocimiento y en su caída sufra un traumatismo craneoencefálico, aspecto que se puede evitar si el paciente permanece en una cama. El triage no puede permitirse dudar en nada, ni siquiera en el lugar de destino. Que un paciente sea derivado a una determinada especialidad, y luego esta lo considere de otra, supone más que tiempo de espera: supone tiempo de empeoramiento y molestia para el paciente.

Al principio de la semana sí que me encontraba un poco perdido aquí, pero la verdad es que al segundo día ya me hice con la mecánica incluso del sistema informático (con lo negado que soy yo para ello). La clave me la dijo Mónica. "¿Cómo diferencias un amarillo de un verde, por ejemplo?", le pregunté después de que una paciente viniera con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y lo clasificara ella como amarillo. "Al fin y al cabo, esto solo es un dolor". "Lo importante a la hora de clasificar no es lo que le ocurre al paciente, sino lo que le pueda ocurrir" me contestó ella. Tras unos minutos de reflexión lo comprendí claramente. Un dolor abdominal no es solo eso, puede ser una apendicitis aguda. Lo verdaderamente importante no son las manifestaciones clínicas, sino las posibles complicaciones potenciales que estas puedan desatar.

DÍA 22: Urgencias

Esta semana no voy a estar en el ADA. Ayer empecé los siete días en los que podré ver cómo funciona el servicio de Urgencias del Gregorio Marañón. Lo cierto es que tengo bastante inquietud por probar un servicio así, aunque sea menos tiempo. Las urgencias son casi lo más vistoso de un hospital. Lo primero que ve la gente al llegar ante un problema de carácter agudo es el servicio de urgencias. Yo estuve el año pasado en urgencias pediátricas del hospital de Fuenlabrada, y creía que todo sería similar. Nada más lejos de la realidad.

Para empezar, la dimensión ya es diferente. Evidentemente, la cantidad de población a la que atiende Fuenlabrada no es comparable a la de un hospital en pleno corazón de la capital. Si a eso le añadimos la restricción del servicio donde yo estuve (al fin y al cabo, solo era pediátrica), el resultado es una diferencia evidente. Las urgencias están divididas en varias zonas. La primera por la que pasa el paciente es triage. Tres boxes a los que los pacientes pasan según se les va llamando y las enfermeras van distribuyendo por toda la urgencia clasificádolos según el sistema Manchester de triage. Hay ocho consultas de ambulantes, zonas con sillones en las que se encuentran pacientes que no precisan de cama para tratar su patología. Tenemos también las diferentes consultas de especialidades: oftalmología, urología, otorrinolaringología... Hay también una mini-unidad de traumatología, en la que se encuentran los pacientes con lesiones articulares, óseas o musculares. También hay habilitada una zona de cirugía menor, denominada comúnmente entre el personal como quirofanito. Se trata de una pequeña sala de curas donde tiene lugar cualquier tipo de pequeña intervención que se precisa, como una sutura. Según me dijo la enfermera, "como una pequeña consulta de enfermería de centro de salud". Nos encontramos también con la zona de observación, lugar donde se encuentran todos aquellos que necesitan tratamiento y es recomendable su reposo en cama. Es como una unidad de hospitalización en la que los pacientes permanecen durante menos tiempo. Por último está el box vital o cuarto de shock, destino para todo aquel que llega en una situación de emergencia vital o riesgo de emergencia vital. Allí es donde van todos los accidentes de tráfico o situaciones de parada, por ejemplo.

La diferencia entre el ADA y las urgencias es muy notoria. La tranquilidad de un sitio no tiene nada que ver con el movimiento de otro. Mientras en un lado tienes que estar pendiente de los pacientes de forma continua, en otro el trabajo surge más de imprevistos. Son dos unidades muy diferentes. Mientras en una prima la continuidad de cuidados, en otra lo importante es la realización rápida de los mismos. La verdad es que estoy todavía en proceso de adaptación. A ver qué tal se da hoy...

DÍA 21: Torsade de Pointes

Nunca me había ocurrido lo que me pasó esta semana en el hospital. Nunca me había pasado que hablaran de algo que lo que no tenía ni la más remota idea de qué se trataba. En un momento de más relajación, después de atender varios pacientes que ingresaban seguidos, estaba todo el equipo sentado en el control de enfermería. De repente una enfermera le pregunta a otra por algo que no logro entender. Todo el mundo reacciona y saca el móvil para enseñar una foto que había sido enviada al grupo de Whatsapp. Yo lo único que logro ver es un trazado electrocardiográfico, pero no estoy lo suficientemente cerca para interpretar nada.

"¿Qué es eso?" pregunto. Una enfermera se gira, me enseña la foto y me dice "¿Tú qué ves?". Me acerca el móvil con la foto del electrocardiograma, parece claro. "Una taquicardia ventricular". Ella se ría y contesta "No, es una torsade de pointes". Me lo tuvo que repetir tres veces, cada una más lenta que la otra. Oía algo de puentes y de puntas, hasta que conseguí entenderlo bien. "De deberes tienes investigar qué es y cual es el tratamiento que tiene. Mañana me lo dices". Yo soy muy impaciente, así que hice trampa. Continué haciendo los cuidados a mi paciente de aquel día, hasta que tuve un tiempo en el que estuve algo menos ocupado. Me senté en el ordenador aprovechando que no había ningún médico ni enfermera utilizándolo, y me puse a investigar.

Encontré un par de artículos que fueron los que más utilicé para obtener información. Sus referencias son las siguientes:

• Muñoz Castellano J. Síndrome de QT largo y Torsade de Pointes. Emergencias (Logroño). 2004; 16: 85-92.
• Krikler D, Curry P. Torsade de pointes, an atypical ventricular tachycardia. Br Heart J (London). 2009; 38 (2), 117-120.

La torsade de pointes es una taquicardia ventricular polimorfa, en la que el complejo QRS va cambiando latido a latido. Se trata de una variación morfológica regular del QRS que va cambiando de positivo a negativo, adquiriendo una característica forma helicoidal, en la que se ven subidas y bajadas de la taquicardia ventricular en el trazado electrocardiográfico (de ahí su nombre torsade de pointes, "torcimiento de puntas"). Lo más importante de este problema es que si se trata como una taquicardia ventricular común los resultados pueden ser fatales, por lo que hay que aprender a diferenciarlas.

La principal causa es el denominado síndrome de QT largo, que provoca un mal funcionamiento de los canales iónicos con un flujo de K inadecuado hacia el exterior o un exceso de Na hacia el interior de la célula miocárdica. Ambos dan como resultado un exceso de iones positivos intracelulares, que alargan la repolarización ventricular produciendo el aumento del intervalo QT. Esto puede ser producido por causas tan diversas como hipocalcemia o hiperpotasemia, la administración de antiarrítmicos como amiodarona, antibióticos y otros medicamentos como antifúngicos o antihistamínicos.

El tratamiento específico para la torsade es el magnesio. Un bolo de sulfato de magnesio administrado en dos o tres minutos, acompañado de uno de suero para facilitar la llegada del fármaco.

Lo cierto es que me encantó la sensación de aprender algo absolutamente nuevo. Sin embargo me pregunto ahora, ¿cómo es que nunca había oído hablar de ello? ¿Cómo en una carrera de cuatro años nunca fue ni tan siquiera mencionado? Evidentemente, no son casos que uno se vaya a encontrar a diario. De hecho, con las enfermeras con las que he hablado lo han visto una vez o ninguna. Pero por lo menos mencionar su existencia y su tratamiento... ¿no ha habido tiempo para hacerlo? Y si ha pasado con esto, ¿cuántas otras cosas habrá que no conozca?  Yo creía que ahora todo era cuestión de práctica, de recordar lo estudiado. Pero veo que no es así. Que hay muchas más cosas que no nos han enseñado en la universidad. Habrá que ponerse las pilas.

DÍA 20: De lo malo, lo mejor...

Vivimos educados en la sociedad de la felicidad. Desde pequeños, Disney nos enseñó que todo termina siempre bien. En todas las películas, sean del género que sean, los que ganan siempre son los buenos, mientras los malos mueren, van a la cárcel o no consiguen su objetivo. Hay ocasiones en las que ni siquiera hay malos, sino que se lucha contra adversidades. Pero a pesar de todo, siempre acaba bien. Vivimos en una sociedad en las que sobran las frases de ánimo y esperanza, en la que los adolescentes llenan sus redes sociales con frases bonitas, con rima y con un mensaje optimista. Pero la vida no es así.

Esto me lo ha enseñado Juan. Juan es un paciente con un EPOC de base, que comienza a sentir dolor súbito en el miembro inferior derecho. Al llegar a la unidad se diagnostica una trombosis del bypass femoro-tronco tibioperoneo. Juan fue tratado con toda la rapidez posible con fibrinolisis mediante tenecteplasa, y también fue realizada una trombectomía del bypass. Posteriormente se le practica una angiografía, en la que se ve que no existe circulaciçon a partir del tercio distal inferior de la pierna derecha. El pie de Juan está completamente ausente de sangre.

Juan pasó a la unidad de Reanimación después de la intervención quirúrgica. No he dicho en ningún momento la enorme complejidad de la misma, dada la situación respiratoria del paciente, no tolera ni siquiera una intubación. En los informes médicos se registra literalmente "operado prácticamente sentado". Una vez estabilizado, Juan es trasladado a la unidad de cirugía vascular para una recuperación tranquila. Sin embargo, allí empieza a sufrir graves episodios de disnea, taquipnea e hipertensión. Se administró furosemida, broncodilatadores y  oxígeno a alto flujo, pero no fue suficiente. El tratamiento no responde y Juan comienza a empeorar, por lo que es trasladado a UCI.

Ya en la UCI, Juan fue monitorizado. Se le colocó una sonda vesical para mayor control de volúmenes, y profilaxis contra una posible hemorragia digestiva alta. Se colocó también VMNI modo BIPAP para ayudar a recuperar la correcta ventilación del paciente. Tras los resultados de la analítica se sospecha de una posible neumonía nosocomial, por lo que se pauta también cobertura antibiótica a base de tazobactam.

Por si no lo recordáis, Juan ingresó por un dolor en el miembro inferior izquierdo. Este dolor es mucho más intenso cuando Juan nota cualquier tipo de contacto en su pierna, pero desaparece si no hay ninguna presión. El diagnóstico es una insuficiencia arterial aguda, y los dolores son episodios clásicos de claudicación intermitente según los informes. El pie está perdido, puesto que no tiene ningún tipo de vascularización útil. Los médicos deciden que es necesaria la amputación.

Debido a la falta de camas en UCI y la alta demanda de la unidad, Juan llega al ADA, a la cama 10, donde yo le veo por primera vez en el cambio de turno. Aquí sigue su tratamiento con BIPAP y se cura la herida inguinal, fruto de las intervenciones ya descritas. Progresivamente, Juan va empeorando. Poco a poco, de manera muy paulatina, la infección va apoderándose de todo su organismo, hasta que le es diagnosticada una sepsis generalizada. Medicina Interna defiende que hay que amputar, puesto que de lo contrario la gangrena va a ir subiendo poco a poco, y alegan que la infección proviene de la intervención a nivel inguinal. Por otro lado, Cirugía Vascular opina que la amputación ya no serviría de nada, puesto que la infección ya está diseminada, y sospechan de origen neumónico. Por no hablar de las complicaciones que tendría Juan en quirófano, que muy probablemente no soportaría. Finalmente se decide que el resultado final es el mismo, así que Juan no será intervenido. 

Esto es enfermería. Esto es sanidad. Esto es el día a día de un hospital. Esto es realidad. La realidad que no sale en las series de médicos. La verdad con la que uno no cuenta. Porque a veces, muchas veces, no hay una elección buena y otra mala. Hay veces que no existe elección de buen gusto. Hay veces que hay que escoger de lo malo, lo mejor. Es duro, muy duro, ver cómo no se puede hacer más. Es duro tener que aceptar que hay casos que no tienen más solución que la que nadie quiere. Es duro mirar a Juan a la cara, sabiendo que su historia ya tiene final. Es duro mantener la mirada en sus ojos, apenas abiertos, suplicando un poco más de tiempo para hacer todo lo que no pudo. Cuando llegue mañana, lo primero que haré es fijar la vista en la cama 10, y preguntarme lo que sea. Por qué sigue ahí, o por qué ya no está. Dónde ha ido, ¿pasó ya lo que tenía que pasar? Cuándo ocurrió...

DÍA 19: Por vosotros

Hoy 14 de noviembre, en España solo se hablará de una cosa: la huelga general. Saldrán datos en periódicos, unos muy altos y otros muy bajos. Pondrán imágenes en las noticias y comenzarán con el sinsentido que es la batalla de cifras. Hoy es día de choque, en el que lo que unos defienden otros no comparten ni de cerca. Muchas tiendas estarán cerradas, otras muchas no lo harán. Circularán menos autobuses y trenes, y el día en las aulas no será ordinario...

Y en medio de esta huelga, los hospitales abrirán sus servicios mínimos. La sanidad se presenta como protagonista al escenario de esta huelga debido a las recientes reformas que se han llevado a cabo. Mientras en la calle se hable de la huelga, los piquetes y las manifestaciones, dentro de los hospitales solo habrá un protagonista: el paciente.

Porque siempre es así. Hoy puedo afirmar, visto lo visto desde dentro, que lo que más preocupa a médicos y enfermeras es el paciente. Se habla de muchos cambios con las nuevas reformas. Cambios que afectan al cierre de hospitales, al salario de personal, a la renovación de contratos y a la redistribución de plazas. Sin embargo, lo que más preocupa a todo el personal (por lo menos lo que yo he visto) son las consecuencias de los pacientes.

No pretendo redactar un discurso sindicalista, ni tampoco un movimiento "antihuelga". Solo quiero aclarar a todo el que lo lea, que hoy la vida laboral de médicos y enfermeras tendrá como eje principal al paciente, como siempre. Porque he podido comprobar que el sector de la sanidad es el que más se vuelca con el mundo, que el compromiso social que se tiene es indescriptible. Hoy, en medio de la vorágine en la que se moverá el país, las enfermeras que os atiendan lo harán lo mejor que lo saben hacer. Se preocuparán por vuestro bienestar, por vuestra recuperación. Cuando lleguen a casa seguirán investigando la mejor manera de tratar vuestra patología. Cuidarán cada aspecto de vuestra salud, y de lo que no es vuestra salud. Pelearán con laboratorios y supervisores para que los tratamientos y los resultados urgentes lleguen como antes, como siempre hacen. Recordad que la razón por la que están a vuestro lado no es el sueldo, puesto que hay cientos de empleos más remunerados que la enfermería. Recordad siempre que la única razón por la que decidieron estudiar y trabajar en esto es para cuidaros, para ayudaros y que podáis volver a la normalidad de vuestras vidas de la mejor forma posible. Podrán hacerlo mejor o peor, pero recordad que todo lo hacen por una única razón. Por vosotros.

DÍA 18: Sondaje nasogástrico

Después de todo un fin de semana, ayer fue día de volver a trabajar en la unidad. Cada semana que pasa estoy más seguro de que esta es la profesión que me gusta, y este tipo de unidades son en las que mejor me siento. Pero todavía falta mucho por aprender...

Sin ir más lejos, tuve que esperar a que llegara ayer para poder realizar por primera vez un sondaje nasogástrico. Seis meses de prácticas después, todavía no había tenido la oportunidad de aprender a hacerlo. No voy a mentir, esta vez el contexto del paciente no lo tengo muy claro, ya que era un paciente de una enfermera con la que no estuve por la tarde. Sé que la razón por la que se le puso la sonda es la administración de alimentos, debido a su imposibilidad de deglución. Otras indicaciones para poner una sonda nasogástrica son aspiración de contenido intestinal, auxiliar para diagnóstico en caso de hemorragia o traumatismo, y para infusión de medicamentos.

A la hora de realizar el procedimiento, lo primero es informar al paciente de lo que vamos a hacer y pedirle su colaboración si es posible. Se colocará en posición Fowler o Semifowler para facilitar la deglución y disminuir el reflejo nauseoso. Mediremos la longitud de la sonda a introducir, para lo cual mediremos desde el lóbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ahí bajaremos hasta la apófisis xifoides del esternón, realizando una marca en la medida final. Con esta medida garantizaremos que la sonda llega a estómago. Lubricaremos el extremo a introducir con lubricante hidrosoluble, ya que va a estar en contacto con los fluidos gástricos. A continuación insertaremos la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60º o 90º hasta llegar a la pared de la nasofaringe, momento en el que el paciente flexionará la cabeza hacia atrás. Pediremos al paciente que degluta para facilitar el paso de la sonda a través del esófago, a la vez que avanzaremos la sonda firmemente hasta llegar a la marca realizada anteriormente. 

Verificaremos la correcta posición gástrica auscultando la región epigástrica al mismo tiempo que insuflamos aire de forma rápida con una jeringa de cono ancho, de forma que escucharemos el sonido del aire al llegar al estómago si la sonda está bien colocada. Si es así, pasaremos a fijar la sonda para evitar movilizaciones de la misma. Sin embargo, aún quedaría comprobar la correcta colocación gástrica de la sonda de manera definitiva: a través de una radiografía.

DÍA 17: Colostomía

Cuando llegué ayer a la unidad, en la cama 1 se encontraba Carlos, un paciente con cáncer de colon ascendente que fue extirpado y que actualmente se encuentra ostomizado. En su casa, Carlos es capaz de realizar la cura de la herida, así como su mujer. Yo pregunté en la unidad qué medios eran los que utilizaban para abordar este tipo de cuidados, así como cada cuánto tiempo era preciso realizarlos. Sabía que Carlos se las hacía a diario, y que en una unidad de este estilo como es el ADA las curas se realizan diariamente, sean de lo que sean. Me respondieron, básicamente, que dependía de cada paciente y la historia previa del mismo, pero a mí me supo a poco. 

Así que hoy, más tranquilamente, me he dispuesto a investigar un poco sobre las curas para las colostomías. El artículo que encontré que más me convenció pos su abordaje amplio y por ser más completo fue el sigiuente:

• Delgado Muñoz MD, Cano Novillo I, Martín Díaz E, Guijarro González MJ, Izquierdo Villanueva P, Gómez Isabel AI. Control ambulatorio del paciente con gastrostomía y ostomías intestinales. Medic Integral (Madrid). 2002; 6(10): 911.18.

En él se afirman varias cosas. La primera es que el manejo básico consiste en los cuidados del estoma, entendiéndose por estos la limpieza de la zona con agua y jabón neutro. Es importante asegurar un correcto secado del área después de la limpieza para evitar maceraciones de la piel. La segunda es la existencia de complicaciones tales como eritema, dermatitis o ulceración. Para la primera se recomienda el tratamiento con la aplicación tópica de dermoprotectores como la pasta Lassar. En el segundo caso resulta efectivo el tratamiento de la zona con corticoides de aplicación tópica durante un período menor de 15 días. En el tercer y último supuesto, se recomienda el tratamiento de la zona con apósitos hidrocoloides o  vaselinas, tales como Aquacel o Linitul.

DÍA 16: Cada maestrillo tiene su librillo

Otro día pasa, y ya me siento casi parte del equipo. La mezcla de nervios, miedo e inseguridad me controlaba los primeros días poco a poco ha ido convirtiéndose en ilusión, ganas de aprender y comodidad. Evidentemente, todavía me falta mucho por aprender, pero no voy a negar que voy evolucionando, y eso me gusta.

Una de las cosas que he aprendido de todos los rotatorios es que cada uno hace las cosas a su manera. O como diría mi abuela, "cada maestrillo tiene su librillo". Y hoy me viene esto a la cabeza por Cristina. Cristina es una mujer de edad avanzada, que ingresó en el ADA por bajada de tensiones casi de manera súbita. Cristina tiene una úlcera grado II en el tercio distal del miembro inferior derecho, la cual es curada todos los días. Sin embargo, una vez leídos los informes de enfermería, pude ver que no era siempre tratada de la misma manera. Dependiendo del enfermero o enfermera que la hubiera manejado, la úlcera de Cristina se curaba con hidrocoloides, con hidrogeles, con vaselinas...

Ante esto, yo he decidido consultar en casa cual sería el manejo idóneo de este tipo de úlceras consultando la bibliografía publicada. He ido directamente al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), y he consultado una de sus guías, concretamente la siguiente:

• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Consejería de Salud y Consumo, Gobierno de las Islas Baleares. 2007: 1- 92.

En ella se recomienda el uso de apósitos hidrocoloides para el manejo de estas heridas. Además, también indica algunos consejos para su colocación que yo no había visto ni escuchado nunca, como presionarlo unos segundos para facilitar su funcionamiento, y combinarlo con alginatos y compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC).

Yo lo he buscado en casa para tener más conocimientos a la hora de abordar este tipo de situaciones en el futuro, pero aún así pienso que lo lógico sería tener un protocolo a seguir en la unidad, cosa que no existe según me comentaron las enfermeras . Si cada enfermero cura una herida de una manera diferente, la continuidad de ese cuidado no es nada buena. Además, el tiempo de levantamiento de la herida es diferente según se haya aplicado un producto u otro, puesto que sus mecanismos y tiempos de acción son muy distintos. Yo creo que la existencia de un protocolo de úlceras en la unidad ayudaría a manejar de forma única y continua este tipo de heridas.

DÍA 15: Aislamiento... ¿de contacto?

Ayer, según llegué a la unidad después de todo el fin de semana, me uní al primer parte de enfermería que estaban dando, aunque no fuera la persona con la que suelo estar normalmente. Casualmente, para el resto de la tarde me encargué personalmente de llevar y gestionar la atención del paciente de dicho parte. El paciente en cuestión se llamaba Diego, un varón de 82 años que ingresa en la unidad de neumología por dolor en la región dorsolumbar de más de veinte días de evolución. Diego comienza a desaturarse progresivamente, y aumenta poco a poco su trabajo respiratorio, por lo que pasa al ADA para VMNI con BIPAP. A Diego se le han hecho varias pruebas, entre ellas un análisis de esputo en el que ha dado positivo por SARM (Staphyloccus aureus resistente a la meticilina), por lo que se dedide su aislamiento... de contacto.

A mí esto me sorprendió bastante. ¿Por qué en un positivo en esputo se recomienda aislamiento de contacto? Diego no tiene heridas ni lesiones tisulares, y tampoco ningún tipo de lesión en la zona bucal por la que pudiera propagarse la bacteria. Pregunté a los enfermeros y enfermeras de la unidad y la verdad es que tampoco supieron darme una razón de peso, pues todos creían que ese caso sería para tener un aislamiento aéreo.

Hoy, con más tiempo, me he puesto a investigar y a buscar literatura. Lo que he encontrado ha sido lo siguiente:

• Comisión de Infecciones del Hospital de Donostia. Medidas de aislamiento y otras precauciones para pacientes con enfermedades transmisibles. Grupo de estudio de aislamiento hospitalario: 2006; 1-41.
• Rodríguez-Baño J et al. Medidas de control de Staphyloccus aureus resistente a meticilina en hospitales españoles. Encuesta del proyecto SARM 2003 GEIH/GEMARA/ REIPI. Enferm Infecc Microbiol Clin (Sevilla). 2006; 24(3): 149-56.

Estos son los principales artículos en los que baso mi exposición, aunque he consultado algunos más. Y en todos ellos se recomienda el aislamiento por contacto de SARM, siempre y cuando haya lesiones que puedan propagar la bacteria. Por contra, ambos coinciden también en que si es por esputo, el aislamiento idóneo sería por gotas.

La diferencia entre un aislamiento y otro es importante. En el aislamiento por contacto se busca evitar el contacto piel con piel y la propagación del organismo, ya sea de forma directa o a través de un objeto. Aquí es imprescindible el uso de guantes y bata, así como la correcta desinfección de superficies. Por contra, en el aislamiento por gotas las medidas van encaminadas a evitar el contagio cuando el paciente tose, estornuda o habla durante procedimientos específicos. Es necesaria la utilización de mascarilla si estamos a menos de un metro del paciente, y se usarán guantes y bata si hay riesgo de salpicadura o contacto con secreciones respiratorias.

En resumen, con los datos que tenemos yo creo que en este caso sería más recomendable el aislamiento por gotas, ya que no hay ningún riesgo de contagio ni propagación a través del contacto tisular, mientras que sí existe si hay contacto con secreciones respiratorias del paciente.

DÍA 14: ¿CPAP o BIPAP?

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) tiene por objetivo mejorar el intercambio gaseoso a nivel alveolar en el proceso de la ventilación. Para ello utiliza generadores externos de presión que modifican los gradientes fisiológicamente responsables del flujo aéreo. El mayor beneficio de la VMNI es su ausencia de invasión con el consecuente riesgo para el paciente.

Existen dos métodos mayoritarios de VMNI, a saber CPAP o BIPAP. La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) consiste en aplicar al paciente una presión continua, transmitiéndose a la vía aérea tanto en la inspiración como en la espiración. Por contra, la BIPAP se trata de un sistema que genera dos niveles diferentes de presión, uno en inspiración y otro en espiración.

Ahora bien, ¿cuándo utilizar una u otra? ¿Qué circunstancias intervienen en el proceso de elección? Lo más adecuado que yo he encontrado en la bibliografía son los siguientes resultados:

• Park M, Sangean MC, et al. Randomized, prospective trial of oxigen, continuos positive airway pressure and bilevel positive pressure by face mask in heart failure. Crit Care Med (Massachusetts) 2004; 32: 2407-15.
• González Luís R. Aplicación de CPAP vs BIPAP en pacientes con edema agudo de pulmón. Universidad Autónoma de Barcelona (Barcelona). 2010; 3-22.

Estos estudios indican que, en cuando a la necesidad de intubación endotraqueal, no existen diferencias significativas entre CPAP y BIPAP. También se confirmó que ambos modos de VMNI son eficaces a la hora de abordar el tratamiento de patologías como el edema agudo de pulmón o la insuficiencia cardíaca. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la disminución de pCO2. La única diferencia significativa que se encontró fue en la mejora en la primera hora inicial de los valores de pO2/FiO2 en la BIPAP con respecto a la CPAP, si bien luego los valores se igualaban. Esto puede indicar que con la BIPAP se puede obtener una mejora más rápidamente que con la CPAP. También tiene que ver a la hora de la elección la comodidad y el confort de los pacientes, los cuales afirman que se sienten mejor con CPAP que con BIPAP. Sin embargo, la necesidad de estar controlando y manejando valores por duplicado en la BIPAP hace que la CPAP sea más sencilla de manejar. Además, el coste económico de la CPAP es menor que el de la BIPAP.

En conclusión, no existen grandes diferencias a la hora de la elección de BIPAP y CPAP, salvo pequeños detalles como la mejoría en la primera hora, la comodidad del paciente y el coste económico. Ambas terapias están indicadas en la resolución de patologías como EAP, SAOS, EPOC o asma.

DÍA 13: Como dijo Benjamin Britten...

Pues aquí estoy de nuevo, escribiendo una nueva entrada del blog y hablando de la unidad. La verdad es que ya me siento casi como uno más de la plantilla. Cada día estoy más cómodo, y lo mejor de todo es que eso no es incompatible con seguir aprendiendo. Llevo ya algún tiempo, y eso se nota en la relación con el resto de compañeros y en la agilidad de trabajo. Siento como si llevara meses aquí... y a la vez como si fuera mi primer día. Y es que siempre hay algo nuevo que añadir a mi mochila. Siempre salgo del hospital con más de lo que entro.

Dijo una vez Benjamin Britten, un director y pianista británico, que "aprender es como remar contra corriente: en cuanto se deja, se retrocede". Una simple manera de realizar una cura, una colocación especial para situar los electrodos, un truco para fijar bien una vena a la hora de canalizarla o un remedio casero para cuando los recursos no son los que necesitaríamos. Cada día hay algo, un pequeño detalle, que hace aporta algo más a mi manera de entender este precioso mundo que es la enfermería. 

Y hoy ha tenido lugar la exaltación de este hecho. Para comenzar, os diré que una de las enfermeras de la unidad está estudiando para obtener una plaza en la especialidad de matrona a comienzos del nuevo año. Lo cierto es que no sé muy bien cómo surgió el tema, pero el caso es que estando en el control, se levantó de la silla, sacó el rotulador y empezó a explicarnos en la pizarra el ciclo ovárico. "Qué tontería", pensé al principio. "¿Quién no lo conoce?". Nada más lejos de la realidad. Todo el mundo empezó a hacer preguntas. Había cosas que de las que preguntaban que yo sabía gracias al haber cursado la asignatura recientemente, y la verdad es que me enorgullecía pensar que todavía no lo había olvidado. Sin embargo otros aspectos no estaban presentes en mi memoria para nada inicialmente, sino que una vez explicados lo recordaba. Además, tuve la oportunidad de escuchar preguntas y dudas que surgían que en mi clase nunca habían surgido, y yo no me había parado a pensar.

Hoy, puedo decir que fue una de las mejores clases que he tenido con el tema, mejor que muchas de las que en la universidad nos dieron expertos y doctorados en la materia. Pero lo que más me gustó fue ver cómo una enfermera, una pizarra y un rotulador eran capaces de captar toda la atención de seis personas. Y es que es imposible recordar todo lo que se cursa a lo largo de la titulación. De nada sirven las matrículas de honor y el expediente académico si uno no se sigue formando. Desgraciadamente hoy en día se premia más la nota que el trabajo diario y la renovación de cada uno, pero lo cierto es que es necesario ir actualizándose continuamente. Si el día tuviera más horas...

DÍA 12: Antisépticos

El ser humano funciona, en casi todo, por rutina. Vamos  a nuestro bar favorito, pedimos nuestra bebida de siempre y el bocadillo que nos caracteriza. Nos gusta el mismo tipo de películas, escuchamos la misma música. Y como el trabajo es algo humano, también aquí se deja ver. Realizamos las curas siempre de la misma manera, poniendo los mismos parches y utilizando siempre los mismos productos. Y cuando sale algo nuevo, nos mostramos reticentes a probarlo, porque... ¿por qué cambiar si no nos ha ido mal así?

Voy a explicar un par de procedimientos que ayer tuvieron lugar en la unidad, y a continuación explico la reflexión inicial. El primero de ellos es la colocación de un tubo de tórax terapético en un paciente con neumotórax, y el seguno la canalización de un catéter arterial para obtención de varias muestras de sangre arterial. Ambos precisan de una manipulación estéril y una antisepsia adecuada. Ambos están en contacto con fluidos corporales como sangre. Ambos consisten en la colocación de un tubo que conecta el interior del paciente con el medio externo. En realidad, son procedimientos muy similares, aunque con fines muy diferentes.

Como ya he dicho, ambos son procedimientos de manipulación estéril y precisan de una adecuada antisepsia. El antiséptico por excelencia es la famosa povidona yodada. No existe botiquín sin un bote de Betadine, todo el mundo en su casa tiene uno. A lo largo de mucho tiempo se ha ido utilizando la povidona como antiséptico de elección, desbancando a otra estrella entre las curas caseras, la mercromina. Sin embargo para todo aquel que no frecuenta el ámbito sanitario, el nombre clorhexidina suena nuevo. Así pues, en ambos procedimientos la desinfección del punto de punción fue llevada a cabo con povidona yodada. Como toda la vida.

Ahora bien, ¿fue correcta la actuación? Mi respuesta es no. Y la principal razón, más allá del tiempo de acción, el efecto residual y el espectro de actuación, es que la clorhexidina no se inactiva en presencia de materia orgánica, mientras que la povidona sí. Y en una inserción de un catéter arterial o un tubo de tórax, está garantizada la presencia de materia orgánica. Estos son algunos estudios que lo certifican: 

• Chicarro Luna E, Pertegal Vázquez FJ, Pérez Prieto M, Baño Ruiz L, Pérez Saura I, Pérez Bernabeu E. Clorhexidina vs povidona iodada como antiséptico de la piel. Alicante: Universidad Miguel Hernández; 2009.
• Mimoz O, Villeminey S, Ragot S et al. Clorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intem Med 2007: 167(19): 2066-72.

Cierto es que la povidona es más cómoda, ya que su coloración permite visuallizar el campo con mayor facilidad. Pero si al ponerse en contacto con materia orgánica se va a inactivar, ¿de qué nos sirve que se vea perfectamente? Yo creo que el hecho de que se continúe utilizando la povidona como antiséptico de elección es la costumbre. Siempre ha sido así y no ha ido mal. ¿Por qué cambiar? Lo malo es que nuestra profesión va cambiando día a día. Lo que una vez era recomendado por altas instituciones, ahora se demuestra su total contraindicación. Y si los profesionales empezamos a estancarnos basándonos en lo que ya supimos y la fuerza de la rutina nos quedaremos anticuados. Y eso al paciente no creo que le haga ninguna gracia...

DÍA 11: Confidencialidad

 

Ayer en el seminario de RCP se comentó un aspecto que yo ya había observado en la unidad, aunque no había hablado del mismo en ninguna entrada anterior. Me refiero a la confidencialidad de los datos del paciente. Hoy en día está muy de moda, dada la importancia de las redes sociales en el mundo, hablar de la Ley Orgánica de Protección de Datos. Conceptos como privacidad aparecen como mínimo una vez en los diarios. Probablemente, uno de los sectores que más trabajan con datos personales del paciente sea el nuestro. ¿Somos conscientes de ello? Yo creo que no.

Creo que hay dos formas de arrojar datos del paciente, una directa y una indirecta. Yo todavía no he visto a nadie desvelar datos personales a personal no sanitario de manera directa. Nadie habla de los datos de un paciente por teléfono con alguien que dice ser un familiar. Los informes están estrictamente controlados para que no salgan del recinto hospitalario, y en caso de que alguien publique una foto que considera interesante para el conocimiento y la divulgación científica, es imprescindible el consentimiento del paciente.

Ese aspecto lo tenemos muy claro. Pero, ¿no revelamos datos personales indirectamente? En mi unidad actual, toda la información realtiva al paciente está archivada en una carpeta a los pies de la cama. Analíticas, alergias, enefrmedades, adicciones... Toda la información se encuentra en esa carpeta, y esta siempre se encuentra abierta. Esto facilita el seguimiento del paciente, la agilización del trabajo y la rápida actualización de los datos. Todo el mundo tiene mucho cuidado a la hora de revelar datos de manera directa, y en caso de duda decide no hacerlo. Sin embargo, durante el tiempo de visitas, allí puede pasar todo el quiera para estar con su familiar, amigo o lo que sea. Lo importante es que lo primero que se encuentra es una carpeta con toda la información. Yo no me di cuenta de esto hasta que un día vi cómo una alumna de auxiliar "perdió" un minuto en cerrar todas las carpetas durante el tiempo de visitas. Era tan fácil de hacer... y nadie lo había hecho.

Parece una tontería, al fin y al cabo son sus familiares. ¿Qué más da que miren o no los datos del paciente, si al final se lo va a decir él mismo? Yo he podido comprobar que no siempre es así. Recuerdo un paciente que ingresó por una cetoacidosis diabética, llegando de observación. El paciente padecía de  SIDA. Al llegar a la unidad, y un rato antes del tiempo de visitas, nos comentó que no dijeramos nada acerca de su enfermedad, que prefería que no lo supieran. Nosotros tomamos las medidas necesarias (las que siempre deberíamos tomar), tales como la retirada de la carpeta o guardar los retrovirales en su lugar, que estaban preparados para cuando hubiera que administrarlos. Nosotros no somos nadie para juzgar la información que una persona le quiera dar a los demás acerca de su estado. Nosotros somos enfermeros, y no me cansaré de repetir que nuestro trabajo es cuidar y asistir al paciente en su recuperación. A veces cuidar se traduce en unos procedimientos clínicos cualificados, otras veces en la empatía con el paciente. Esto también es cuidar. Cuidar su seguridad personal, su confianza, su autonomí y su derecho a decidir. Y no se nos debe olvidar.

DÍA 10: Querido Hollywood

Hoy ha llegado a mis manos un interesante artículo que recomiendo leer a todo el mundo, independientemente de su trabajo. Aquí lo dejo para que le echéis un vistazo, porque toda la entrada de hoy girará en torno a él. Una carta a Hollywood: las enfermeras no son chicas para todo.

Podría citar definiciones de enfermería de grandes enfermeras del pasado como Virginia Henderson, Dorothea Orem o Marjory Gordon, pero desgraciadamente solo las conocemos los que nos movemos en el ámbito de la enfermería. Y como esto va destinado precisamente al resto del mundo, no tendría ningún sentido. La Real Academia Española define la enfermería como "profesión y titulación de la persona que se dedica al cuidado y atención de enfermos y heridos, así como a otras tareas sanitarias, siguiendo pautas clínicas".

Parece algo obvio, pero no es algo que realmente se vea así hoy en día. La profesión de la enfermería se ha visto muy perjudicada a lo largo de la historia, y aún en la actualidad la imagen que se proyecta desde determinados sectores resulta incluso aberrante. No hay más que buscar en Google imágenes "enfermeras" para comprobarlo. El resultado es fotos de chicas con lencería fina, pose sugerente, ceñidos vestidos y escotes pronunciados. ¿Cómo hemos llegado a esto?

La enfermera es responsable directa del cuidado del paciente. Es la que observa la evolución, la capaz de detectar cualquier cambio, la que está a pie de cama alerta ante todo. El médico basa su trabajo en lo que la enfermera le dice que ha ocurrido. Mientras uno se dedica a observar datos e interpretar resultados sobre el papel, otros realizan el cuidado diario y la práctica clínica precisa, así como las auxiliares llegan allí donde la enfermera no puede por la ingente carga de trabajo que soporta. Y los tres son imprescindibles para la recuperación del paciente. Para ser enfermera no basta con ser simpática y agradable. Cuatro años de formación certifican la necesidad de una preparación, unos conocimientos clínicos. Para hacer una pequeña cura, es necesario saber qué está dañado, qué se necesita para repararlo y qué forma es la que produce menos daños. Para pinchar, hay que saber qué se está pinchando, qué consecuencias tiene y qué se puede o no introducir. Cuando una enfermera toma una tensión o una frecuencia cardíaca no lo hace para registrarlo y esperar a que el médico lo vea. El mundo no sabe la cantidad de datos que una enfermera es capaz de recabar solo con entrar a darle una pastilla al paciente y preguntarle qué tal ha dormido.

Y no digo todo esto desde la teoría. Yo vi el año pasado cómo una enfermera entró conmigo en una habitación para cambiar una medicación, y al salir comentó "este hombre tiene anemia". En apenas quince segundos fue capaz de saberlo. Observó la palidez de la piel, el cansancio del paciente, el esfuerzo del mismo por hablar y la consistencia de la sangre en la vía. Una analítica confirmó el resultado después. Esto es algo que me marcó muy profundamente. "Yo quiero ser así, eso es una buena enfermera" pensé. El mundo no puede ver lo que una enfermera piensa e interpreta al salir de una habitación. Hoy veo cómo las enfermeras de la ADA son capaces de prever todo lo que va a ocurrir, como si fueran capaces de ver el futuro. Y no fallan. Una enfermera tiene que saber anteponerse ante lo que pueda suceder. Tiene que analizar una situación, juzgar los posibles resultados y actuar en consecuencia con ellos. Ese es mi objetivo. Más allá de coger una vía a la primera, más allá de conocer al dedillo las características de todos los fármacos y lo que dicen las grandes teorías. Mi meta es ser capaz de saber qué necesita el paciente, y qué va a necesitar, para poder anticiparme a todo.

Por suerte, lo que dice este artículo yo no lo veo en mi alrededor. Creo que la sociedad no es tan ingenua de creerse esa imagen que se proyecta. Hoy en día se ve a la enfermera más clínica que antes. Cada vez que leo o veo algo del estilo que se comenta en el artículo, la indignación crece conmigo. Pero se apaga muy rápidamente al ver que son las personas de mi entorno las primeras en condenarlo. Por desgracia, aún hoy quedan hechos reprochables que desprestigian la calidad de la enfermería. No hay más que ver la presentación de Corporación Dermoestética en su salida a bolsa. Pero creo que aunque haya ciertas campañas de mal gusto, la mayoría de la población aprecia y valora muy positivamente la calidad y la formación de las enfermeras. De hecho, según el último Barómetro Sanitario, los profesionales de enfermería son el colectivo mejor valorado por los usuarios de sanidad de nuestro país, con un 7,44. Y si eso lo dicen los pacientes, por algo será.